Медицина - Учебники на русском языке - Скачать бесплатно
улучшение их взаимодействия с окружающей средой.
Разработка, испытания, распространение психотерапевтических средств,
как описано в Главе 5, является на сегодняшний день крупнейшей мировой
индустрией. Ежегодно, только в одних Соединенных Штатах, легально выпи-
сываются около 200 млн. рецептов на законное применение психотерапевти-
ческих средств, например, антидепрессантов, психостимулирующих веществ,
успокоительно-гипнотических препаратов. Каждый год, ориентировочно от
10% до 15% от всего населения Штатов получают рецепты на какие-нибудь
психоактивные вещества, обычно это - транквилизаторы.
В этой главе дается обзор использования психиатрических медикаментов
в текущем столетии. За кратким историческим очерком мы обсудим некоторые
эпидемиологические черты того, что мы называем психотропными средствами.
Термин "психотропное средство" описывает наркотики, оказывающие спе-
циальное действие на сознание, или психическую жизнь. Обсуждаются меха-
низмы действия таких наркотиков и дается обзор трех основных классов
психиатрических наркотиков: нейролептики, антидепрессанты и стабилизиру-
ющие настроение вещества. К этой информации добавлены примеры для того,
чтобы объяснить, какие именно болезни и недомогания призваны облегчить
эти наркотики.
Исторический обзор
Корни психофармакологии берут свое начало в 19 веке, со времени раз-
вития химии как науки. С этого времени фармакология бурно развивалась,
особенно в 20 столетии. Само авторство термина "психофармакология", вве-
денного в 20-х гг. XIX века, приписывается фармацевту Дэвиду Матчу.
Эпоха до изобретения хлорпромазина
В XIX веке люди имели очень слабое представление о психических болез-
нях. Хотя уже в начале XIX века существовало несколько компендиумов, ко-
торые описывали способы лечения с использованием психофармакологических
препаратов, существующих (особенно в Англии, Франции, Германии) для ле-
чения душевных болезней, но предлагаемые в них меры большей частью были
умозрительны и научно необоснованны. Вообще, многие способы лечения пси-
хических болезней были откровенно жестокими, включающие кровопускание,
прижигание каленым железом. Больных стегали плетьми, морили голодом и
заковывали в цепи, давали " чихательный порошок. Тем не менее, в этот
период некоторые все же; пытались понять причину заболевания, или, в не-
которых случаях, обезвредить душевнобольных.
Одним из самых систематически изучаемых наркотиков этого периода был
каннабис. В 40-х гг. XIX века французский врач Жак-Йозеф Моро де Ту ра-
ботал в клинике для душевнобольных в Париже. Он полагал, что в ходе ле-
чения необходимо: "заменить симптомы душевной болезни аналогичными, но
контролируемыми симптомами, вызванными наркотиками". Моро применял кан-
набис и обнаружил, что он в числе прочего вызывает оживление и эйфорию.
Он решил дать каннабис двум пациентам клиники, страдающим депрессией,
чтобы посмотреть, вызовет ли он у них аналогичный эффект. Каннабис
действительно повлиял на этих пациентов, сделав их более счастливыми и
разговорчивыми. Моро также обнаружил, что применение каннабиса в лечении
пациентов, страдающих маниями, постепенно успокаивает и расслабляет их.
К сожалению, действие каннабиса оказалось временным.
Первая половина XX века характеризуется дальнейшими попытками ис-
пользовать наркотики и другие методы для лечения душевных болезней. Нап-
ример, проверялось на эффективность применение амфетаминов пациентами,
страдающими депрессией и нарколепсией, и вдыхание диоксида углерода ис-
пользовали в ходе лечения психозов и неврозов. Так же, при лечении пси-
хозов, применялись антигистаминные препараты, инсулиновый шок и операция
на головном мозге душевнобольных. Электрошоковая терапия использовалась
для лечения тяжелых депрессий (эта процедура применяется по сей день). В
конце концов, в 1949 году австралийский врач Джон Кейт открыл, что ще-
лочной металл литий успешно смягчает маниакальные состояния, хотя и ока-
зывает токсичное воздействие. Последнее обстоятельство предотвратило его
применение до 70-х гг. XX века. На сегодняшний день литий остается глав-
ным средством лечения обоих типов заболеваний (неврозов и психозов).
Вопреки многим усилиям, общее влияние этих успехов на лечение душев-
ных болезней оказалось весьма скромным. Действительно, общее позитивное
влияние этого сдвига бледнеет по сравнению с успехом, выпавшим на долю
наркотика, который был открыт чуть позже - хлорпромазина. Поскольку в
значительной степени психофармакология - использование психотропных пре-
паратов с целью сохранения и поддержания определенной степени душевного
здоровья, подлинная эра психофармакологии началась в Париже в 1951 году.
Прежде чем применять хлорпромазин в качестве психиатрического препа-
рата, его использовали в хирургии. Он был синтезирован Полом Чарпентие-
ром в 1950 г. Хлорпромазин использовался в качестве обезболивающего
средства. Он уменьшал беспокойство пациентов, связанное с хирургическими
приготовлениями и предотвращал шок во время операции. Эта работа в об-
ласти хирургии была проведена главным образом Генри Лаборитом, именно он
впервые обратил внимание на успокаивающий эффект хлорпромазина, и пред-
ложил его использование в психиатрии. Впервые в этом качестве хлорпрома-
зин был опробован в парижском военном госпитале. После приема хлорпрома-
зина возбужденные психические больные успокаивались. Кроме того, их мыс-
ли становились менее беспорядочными, а сами душевнобольные менее возбу-
димыми. Примечательно, что пациенты не демонстрировали никаких пробелов
в сознании. Вместо этого они проявляли потерю интереса, отсутствующую
манеру вести себя, то что Деникер назвал "симптомом психомоторной индиф-
ферентности".
Хлорпромазин оказал колоссальное воздействие на психиатрию. Вот опи-
сания того времени:
К маю 1953 года атмосфера в самых беспокойных отделениях психиатри-
ческих клиник Парижа полностью изменилась: смирительные рубашки, шум уш-
ли в прошлое. Более того, парижские психиатры, которые с давних пор ос-
вобождали закованных в цепи, на этот раз стали пионерами в освобождении
своих пациентов от внутреннего источника страданий, и сделано это было с
помощью наркотика. Это завершило фармакологическую революцию в психиат-
рии.
Молва об успешном применении хлорпромазина быстро распространялась, и
его быстро признали в Европе, Соединенных Штатах и по всему миру. Эффект
применения хлорпромазина в Соединенных Штатах оказался весьма впечатляю-
щим. С 1955 года количество госпитализированных психиатрических больных
значительно уменьшилось. В 1955 году их было около 600.000, а в настоя-
щее время примерно 150.000, несмотря на общий рост населения. Разумеет-
ся, другие факторы способствуют уменьшению сегодняшних данных (например,
создание других психотропных лекарств, а также движение против помещения
психических больных в специализированные клиники), но началось все с
хлорпромазина.
Десятилетия, последовавшие за введением хлорпромазина, свидетельству-
ют о большом прогрессе в области психофармакологии. Следующим крупнейшим
событием было появление резерпина в 1954 году. Этот наркотик, аналогич-
ный хлорпромазину, первоначально использовался для лечения расстройств в
другой области медицины (артериальная гипертензия), и в ходе его приме-
нения врачи заметили в пациентах симптомы индифферентности. Из-за своего
эффекта резерпин опробовали на психических больных. Наркотик повсюду
оказал положительный эффект, но для проявления его действия часто требо-
валось несколько недель, а пациенты, пользовавшиеся наркотиком, часто
находились в подавленном состоянии. Таким образом, резерпин не достиг
популярности хлорпромазина.
Другие достижения в области психофармакологии включают прогресс в ус-
покоительных медикаментах, таких как мепробамат (который также использу-
ется для расслабления мышц), и антидепрессанты, такие как ингибиторы мо-
ноаминовой оксидазы (MAOI) и трициклические антидепрессанты. Другим нар-
котиком, привлекшим всеобщее внимание был LSD. Поскольку LSD вызывал эф-
фекты, близкие к эффектам психических болезней, были предприняты попытки
использовать эти эффекты в качестве модели для изучения психических
расстройств. Исследователи использовали LSD для создания "модели психо-
за" с целью изучения (до сегодняшнего времени с ограниченным эффектом)
возможных причинных факторов, вызывающих душевные болезни. Это также да-
вало возможность лечить симптомы, вызванные LSD, с помощью психиатричес-
ких наркотиков.
1950 гг. были пограничным периодом в психофармакологии. Был достигнут
большой прогресс, и достижения в этой области продолжались (хотя они уже
не имели такого значения и не оказали такого влияния как хлорпромазин,
широко применяющийся сегодня). Эти достижения глубоко повлияли на созда-
ние сегодняшнего представления о психических болезнях. Как было отмече-
но, психофармакология способствовала уменьшению количества госпитализи-
рованных психических больных. К сожалению, имеются негативные стороны
этого процесса. В то время как психиатрические вещества уменьшают выра-
женность основных симптомов, связанных с расстройствами, это часто не
означает, что люди заново учатся искусству жить. Таким образом, иногда
требуется продолжение опеки. Ожидалось, что многообразные амбулаторные
психиатрические службы будут способны обслужить нужды выписанных хрони-
чески душевно больных, но этого не произошло. В результате, огромное ко-
личество больных, находившихся однажды под психиатрической опекой, не
получает сейчас никакой помощи. Кроме того, доказано, что это послужило
увеличению числа бездомных людей, страдающих различными психическими за-
болеваниями.
Эпидемиология
По приблизительным подсчетам, около 15% населения США (примерно каж-
дый седьмой) испытывают различные формы душевных расстройств ежегодно.
Большинство из них переживают симптомы, связанные с одной из трех проб-
лем: состояния беспокойства, депрессии и эмоциональные расстройства, а
также нарушения, вызванные приемом алкоголя. В добавление к этому, при-
мерно еще 15% требуют различной медицинской помощи в связи с отдельными
симптомами (стресса, депрессии, беспокойства), которые мешают выполнять
свои обязанности, хотя их нельзя диагностировать как какое-то конкретное
расстройство. Всего людей, испытывающих проблемы с душевным здоровьем,
насчитывается около 15% от общего числа нуждающихся в медицинской помощи
в этой стране ежегодно.
Симптомы, связанные с психическим здоровьем, чаще всего лечат, ис-
пользуя медикаменты, отпускаемые по рецепту. Ежегодно, от 10 до 15% все-
го населения получает рецепт на какой-либо психотропный наркотик, обычно
это какое-либо успокоительное. (Антидепрессанты и нейролептики составля-
ют незначительную часть общего числа медикаментов, отпускаемых по рецеп-
ту). Сообщается о значительном облегчении: национальные службы предпола-
гают, что примерно 3/4 пациентов, принимающих эти медикаменты говорят об
облегчении симптомов в некоторой степени. Значительную часть наиболее
часто выписываемых наркотиков составляют бензодиазепины - малые транкви-
лизаторы, используемые в лечении беспокойств и напряженного состояния
(см. гл.7).
Существует несколько важных наблюдений, касающихся людей, принимающих
психотропные медикаменты. Одно из них то, что женщин, употребляющих пси-
хиатрические медикаменты, примерно в два раза больше, чем мужчин. Вторая
тенденция, показывающая, что использование психотропных наркотиков уве-
личивается с возрастом, более заметна среди мужчин. Кроме того, психот-
ропные препараты чаще употребляют одинокие люди, люди с более высоким
уровнем образования, а также, люди с более высокими доходами.
В то время как большинство психиатрических медикаментов используется
по предписанию, значительной проблемой становится использование психиат-
рических наркотиков без предписания и злоупотребление ими. Злоупотребле-
ние предписанными лекарствами может принимать разнообразные формы, начи-
ная с пациентов, которые превышают дозировки, покупая медикаменты за
пределами аптек. Уличная торговля наркотиками, которые должны отпус-
каться по рецепту, осуществляется за счет лекарств, ворованных из аптек
или у фармакологических компаний, краж запасов работниками госпиталей и
клиник, а также подделыванием рецептов. Подсчитано, что из 1.5 млрд. ре-
цептов, ежегодно выписываемых в США, несколько сотен миллионов уходит
"на улицу" или используется еще каким-то незаконным путем. Последствия
злоупотреблений рецептами на медикаменты огромны. К примеру, употребле-
ние наркотических препаратов, полученных по рецептам, стало причиной
множества тяжелых болезней и смертей.
В культурах Запада чаще всего злоупотребляют или неправильно употреб-
ляют депрессанты и психостимулирующие средства. Особо заметна проблема
неправильного употребления среди людей пожилого возраста. Пожилое поко-
ление, несмотря на свое численное меньшинство по сравнению с другими
группами населения, употребляет приблизительно треть лекарственных
средств, отпускаемых ежегодно в США. Нередко можно увидеть пожилого че-
ловека, который употребляет выписанные по рецепту лекарства в комбинации
друг с другом, с лекарствами, купленными на улице или с алкогольными на-
питками.
Механизмы действия
Как было описано в Главе 3, наши мысли, эмоции и поведение могут быть
сведены к действиям нейронов или нервных клеток, которые, в свою оче-
редь, большей частью зависят от химических реакций, посредством которых
осуществляется связь между нейронами. Согласно этой физикомедицинской
модели, психические болезни - это следствие нарушения химических процес-
сов в мозге. Поэтому, главный метод лечения в психиатрии - воздействие
на нарушенные связи в нервных клетках так, чтобы произвести соответству-
ющие биологические изменения.
Передача нервных импульсов осуществляется посредством химического об-
мена "посланиями" между нервными клетками центральной нервной системы и
клетками исполнительных органов по всему организму. Вещества, влияющие
на психику, воздействуют на систему передачи и принятия нервных им-
пульсов многими путями, включая следующие:
- непосредственно связывая участок рецептора, в качестве агониста
(стимулирующего рецептор) или антагониста рецептора (блокирующего нейро-
медиатор),
- вызывая высвобождение большего числа нейромедиаторов, увеличивая
воздействие на систему,
- блокируя обратное выделение нейромедиатора из синапса в нейрон,
благодаря чему химические вещества задерживаются в синапсе,
- путем изменения чувствительности или числа рецепторов,
- нарушая процесс метаболизма веществ в нейромедиаторах, изменяя вы-
деляемое количество веществ,
- понижая ферментивные свойства нейромедиаторов.
Несмотря на то, что психотропные средства могут влиять на любую ста-
дию передачи нервного импульса, наиболее ощутимый удар они наносят по
трем направлениям: по связи "медиатор - рецептор", по обратному поглоще-
нию нейромедиаторов и по образованию новых рецепторов. В каждом случае
процесс функционирования нервной клетки претерпевает изменения.
Биологическое действие лекарств происходит во время их проникновения
в ткани. Когда прием лекарств осуществляется через ротовую полость (как
большинство психотропных средств), медикамент перерабатывается пищевари-
тельной системой и, перед тем, как попасть в кровь, проходит через пе-
чень. В случае инъекции, вещество сразу оказывается в крови. Распределе-
ние вещества происходит на водяной фазе образования плазмы крови и поэ-
тому его попадание в места воздействия зависит от потоков крови в преде-
лах органа и способности вещества проникать сквозь липопротеиновую мемб-
рану. Таким образом, самое значительное действие препарат оказывает на
органы, обильно снабжаемые кровью, такие, как сердце, мозг и печень. Ле-
карственные средства, не связанные с протеином плазмы, легко проходят
сквозь липопротеиновую мембрану и действуют на необходимые участки.
Большинство психиатрических средств очень хорошо растворимы в жирах, и
поэтому процесс их прохождения через стенки желудка, кровяной барьер
мозга и оболочки клеток ускоряется. Вещество попадает в мозг через
кровь. На последнем этапе вещество попадает через маленькие артерии к
капиллярам и уже затем, через стенки капилляров, во внеклеточную жид-
кость. Именно в этой жидкости, в которую вещество попадает и из которой
влияет на клетку, и происходит действие наркотика.
Как было отмечено, медикаменты, принимаемые перорально, вначале попа-
дают в печень, и только потом разносятся кровью в места воздействия. Это
называется "первой ступенью" метаболизма, происходящей в печени, или
предварительным метаболизмом, и лекарственные средства могут претерпеть
значительные изменения в ходе этого печеночного обмена веществ, до того
как они поступят в описанную циркуляцию. (К примеру обнаружено, что око-
ло 80% пероральной дозы хлорпромазина претерпевает изменения на первой
стадии обмена веществ в печени, оставляя только 20% для предназначенного
действия). Продукт этого обмена веществ может быть инертным или актив-
ным, в последнем случае он может оказать терапевтическое или же токси-
ческое действие. В некоторых случаях продукты метаболизма могут быть да-
же более активными, чем первоначально принятое вещество (как в случае со
снотворным хлоргидратом).
Удаление наркотика из организма включает метаболические и выдели-
тельные процессы. Главным образом, изменение вещества происходит в пече-
ни посредством окисления. Менее значимые метаболические процессы включа-
ют восстановление и гидролиз. Выделение большинства психотропных веществ
происходит главным образом через почки.
Классы наркотиков и их действие
"Иногда люди берут различные части моего тела, затем ставят их на
место. Иногда я думаю, что они собираются меня убить. "
Описание 22-летнего шизофреника своих мыслей и чувств. Time, 6 июля
1992 г.
Психотропные средства, подобно другим лекарственным веществам можно
классифицировать множеством способов: по химической структуре, клиничес-
кому действию, по органам, на которые они действуют. Однако, самой расп-
ространенной классификацией, используемой в психиатрии, будет классифи-
кация по терапевтическому действию. Эта классификация включает четыре
базовые категории: нейролептики, антидепрессанты, стабилизирующие наст-
роение вещества и успокоительные средства. В последующих разделах будут
приведены примеры психотропных средств первых трех категорий (успокои-
тельные средства были описаны в Главе 7).
Нейролептики (антипсихозные средства)
Введение нейролептиков в 50-х гг. XX века знаменовало собой перелом-
ный момент в лечении тяжелых психических расстройств, особенно шизофре-
нии. "Шизофрения" - термин, обозначающий множество психических
расстройств, включающих функциональные нарушения речи, мысли, чувств,
восприятия и поведения. Эти нарушения, зависящие от типа шизофрении, мо-
гут включать искажение реальности (такие как иллюзии и галлюцинации),
полное отупение, резкое или эксцентричное поведение. Симптомы, которые
лечат с помощью нейролептиков, это обычно возбуждение, мания, галлюцина-
ции, иллюзии, гнев, ускоренное или беспорядочное мышление. Установлено,
что в какой-то период жизни шизофренией страдает 1% населения, причем
доля мужчин несколько выше, чем доля женщин. Иногда индивид переживает
один или несколько значительных депрессивных или маниакальных эпизодов,
когда возможно вынесение диагноза "шизофреническое расстройство", отра-
жающее наличие симптомов шизофрении и значительное эмоциональное наруше-
ние.
В меньшей степени эти наркотики используются в лечении мании, волную-
щей депрессии, психозов, вызванных отравлениями, эмоционально неуравно-
вешенных личностей, психозов, вызванных старостью. Термин нейролептик
происходит от греческого корня, означающего "относящийся к нервам, нерв-
ной системе". В Соединенных Штатах их принято называть антипсихозными
средства, в то время как термин "нейролептики" распространен в Европе.
Основные нейролептики представлены в таблице 8-1.
Нейролептики воздействуют главным образом на ретикулярную систему,
лимбическую систему и гипоталамус. Воздействие на ретикулярную систему
заключается в сдерживании спонтанной активности и ответных реакций паци-
ента на стимулы. Воздействие на лимбическую систему сдерживает или нес-
колько притупляет эмоциональное возбуждение. Похоже, что именно это
обеспечивает значительное воздействие на больных шизофренией и страдаю-
щих беспокойством. Из-за этого нейролептики являются незаменимым
средством для лечении шизофрении. Ниже описан случай клинической парано-
идальной шизофрении.
Таблица 8-1 Основные нейролептики
Общее обозначение Торговое название
Фенотиазины
Хлорпромазин Thorazine
Прохлорперазин Compazine
Трифлуоперазин Stelarize
Флуфеназин Prolixin
Тиоредазин Meliaril
Нонфенотиазины
Халопередол Haldol
Тиотиксен Navane
Локсапин Loxitane
Клозапин Clozaril
Молиндон Moban
Мистер Симпсон, которому 44 года и он неженат, безработный, белый был
приведен в пункт первой помощи полицией из-за того, что он ударил пожи-
лую женщину из дома, в котором он жил. Мистер Симпсон был хроническим
больным с 22 лет. На протяжении первого года обучения на юридическом фа-
культете он все более становился убежденным, что его однокурсники насме-
хаются над ним. Он заметил, что они начинают чихать и фыркать, как
только он заходит в аудиторию. Когда его девушка порвала с ним отноше-
ния, он поверил в то, что ее на самом деле подменили. Он обратился в по-
лицию и потребовал раскрыть совершившееся преступление. Его академичес-
кие успехи в колледже пошли на убыль и в конце концов его попросили по-
кинуть колледж и обратиться за консультацией к психиатру.
Мистер Симпсон получил место финансового консультанта в банке, на ко-
тором он продержался семь месяцев. Он постоянно получал растущее число
скрытых "сигналов" от своих коллег, становился все более подозрительным
и замкнутым. Именно в это время он начал слышать "голоса". В конечном
счете он был уволен и вскоре после этого его в первый раз госпитализиро-
вали. С тех пор он не работал.
Мистера Симпсона клали в больницу 12 раз, дольше всего он пробыл там
8 месяцев. Однако в последние 5 лет его госпитализировали только однажды
- на три недели. В клинике он принимал множество нейролептиков. Ему
предписали неамбулаторное лечение, но он переставал пить лекарства, как
только покидал клинику. Его социальные контакты сводятся к двум обедам в
год с дядей и общением с лечащими врачами. В результате, он оказался со-
циально изолированным. Он сам ведет свои финансовые дела, включая скром-
ное наследство, ежедневно читает журнал "Wall Street", сам готовит и
убирает за собой.
Мистер Симпсон утверждает, что его квартира является центром большой
системы коммуникаций, включающей три основные телевизионные сети, его
соседей и около сотни "актеров", живущих по соседству. В его квартире
установлены секретные камеры, которые тщательно фиксируют все его
действия. Когда он смотрит телевизор, многие из его малейших действий,
таких как, например, поход в ванную, вскоре комментируются телевизионны-
ми обозревателями. Когда он выходит на улицу, "актеры" начинают следить
за ним. То же делают все прохожие. Его соседи пользуются двумя разными
"машинами". Одна из них воспроизводит все его "голоса", кроме голоса
"шута". Он не знает, кто точно контролирует этот голос, который он слы-
шит время от времени и все время шутит. Другие голоса, которые он слышит
несколько раз в день, производятся с помощью машины, управляемой сосед-
кой, на которую он напал. К примеру, когда он обдумывает, куда вложить
деньги, эти тревожные голоса постоянно говорят ему, какие именно акции
он должен купить. Другую машину он называет "машиной мечтаний". Эта ма-
шина навевает ему эротические фантазии, обычно о "черных женщинах".
Мистер Симпсон описывает и другие необычные переживания. К примеру,
некоторое время тому назад он посетил обувной магазин в 30 милях от его
дома в надежде приобрести там некие ботинки, которые бы "не изменились".
Однако, вскоре он открыл, что в дно этих ботинок, как и всех других куп-
ленных им ботинок, специально воткнуты гвозди для того, чтобы досаждать
ему. Он очень удивился, что его решение посетить именно этот магазин
стало известным его "мучителям" еще до того, как он сам узнал об этом,
так что они имели время подложить ботинки, сделанные специально для не-
го. Он понимает, что прилагаются значительные усилия и тратятся миллионы
долларов специально для того, чтобы держать его под наблюдением. Време-
нами он думает, что все это является частью большого эксперимента, уст-
роенного для раскрытия тайны его "мощного интеллекта".
Несколько теорий пытаются объяснить механизм действия нейролептиков,
однако преобладающей является дофаминовая теория. Она базируется на наб-
людении психозов, которые вызваны амфетаминами и являются фармакологи-
ческой моделью шизофренического поведения. Симптомы, являющиеся харак-
терными для этих моделей, значительно смягчаются при приеме нарколепти-
ческих средств. Более того, поведение, характерное для таких психозов,
появляется из-за высвобождения большого количества дофамина в головном
мозге. Таким образом, существуют 2 основных компонента дофаминовой тео-
рии: (1) Психозы вызываются повышением уровня дофаминовой активности,
(2) Большинство нейролептиков блокируют дофаминовые рецепторы. К сожале-
нию, пока неизвестно, что первоначально вызывает дофаминергическую свер-
хактивность.
Полагают, что хотя нейролептики блокируют норадреналин, серотонин,
ацетилхолин, основная их функция - служить антагонистами дофамина. Это
означает, что эти средства блокируют центральные дофаминовые рецепторы и
таким образом замедляют дофаминергическую передачу нервных импульсов в
головной мозг. Полагают, что блокада постсинаптического рецептора в лим-
бической системе вызывает смягчение симптомов шизофрении.
Вышесказанное представляет преобладающее мнение в вопросе о действии
антипсихозных средств. Лучше всего рассматривать это как гипотезу, пото-
му что большинство исследований "спотыкаются" при попытках определить
точные механизмы действия нейролептиков. Однако, хотя точные механизмы
действия нейролептиков неизвестны, со значительной долей уверенности
можно говорить о некоторой роли дофамина в этом процессе.
Несмотря на то, что нейролептики имеют положительный эффект в лечении
психических расстройств, их использование осложняется значительными по-
бочными эффектами. Нейролептики также воздействуют на экстрапирамидный
тракт, блокируя постсинаптические рецепторы в базальной ганглии, и имен-
но это служит причиной самых значительных побочных эффектов. Основными
среди острых побочных эффектов являются двигательные нарушения, совокуп-
ность которых служит причиной синдрома Паркинсона. Люди, страдающие бо-
лезнью Паркинсона, характеризуются дрожью, скованностью, нарушением по-
ходки, чрезмерным слюнотечением. Среди экстрапирамидных симптомов самыми
показательными являются двигательные расстройства, главным образом дис-
кинезия, (беспорядочные движения) и акинезия (замедленность движений).
Эти симптомы являются результатом воздействия наркотиков на экстрапира-
мидную систему. Более 30% пациентов, принимающих нейролептики, испытыва-
ли эти симптомы. Автономные побочные эффекты нейролептиков являются ре-
зультатом их действия на гипоталамус. Эти побочные эффекты антипсихозных
средств зависят от дозировки препарата, чем больше доза нейролептиков,
тем более выражены побочные эффекты.
Самым распространенным побочным эффектом, связанным с длительным при-
менением нейролептиков, является другое экстрапирамидное осложнение, из-
вестное как тардивная дискинезия. Тардивная дискинезия, возникающая
обычно через 2 или более года применения нейролептиков, характеризуется
постоянными непроизвольными движениями рта и языка (часто в форме чмо-
канья губами), туловища и конечностей. Большинство случаев тардивной
дискинезии сопровождаются симптомами синдрома Паркинсона, описанными вы-
ше. По современным данным, тардивная дискинезия встречается среди 15 -
20% пациентов, принимающих во время лечения психических расстройств нар-
колептические препараты, и у многих из них, если не у большинства, симп-
томы тардивной дискинезии становятся постоянными. У женщин они наблюда-
ются чаще, чем у мужчин. Попытки контролировать или исключить эти побоч-
ные эффекты включают: (1) уменьшение дозы наркотика до той, которая
уменьшает возможность возникновения побочных эффектов, но все еще обес-
печивает некоторое улучшение состояния больного, (2) лечение симптомов
побочных эффектов другими препаратами, а также (3) введение т.н. "выход-
ных от наркотиков", когда временно прекращается прием антипсихозных
средств.
Хотя лекарственное лечение психических нарушений уже достигло значи-
тельных успехов, научные исследования, продолжающиеся до сих пор, ведут-
ся по нескольким направлениям. Первое - это разработка нейролептиков,
которые посредством разных механизмов действия уменьшают выраженность
симптомов. Его конечная цель свести к минимуму побочные эффекты от при-
меняемых в настоящее время нейролептиков, в особенности тардивную диски-
незию. Второе направление занимается разработкой нейролептиков, которые
не только уменьшают явные симптомы, такие как галлюцинации, но также об-
легчают менее заметные симптомы, такие, например, как эмоциональная
замкнутость. Создаются новые препараты. Некоторые из них действуют без
блокировки дофаминовых рецепторов.
Антидепрессанты
Через несколько недель употребления Прозака я обнаружила, что теперь
смотрю на жизнь веселее. После того, как я начала его принимать, мои от-
ношения с друзьями просто расцвели, у меня появились друзья на работе,
чего раньше не бывало. Я и не знала, что смогу смотреть на жизнь, не за-
мечая всего плохого в этом мире.
Описание эффекта Прозака 33-летней работающей женщиной. Wash. Post
Health. 28 августа 1990
Депрессия в США - занимает место среди самых распространенных психи-
ческих расстройств. Приблизительно 8-10% населения США сталкивались в
своей жизни с этим недугом. Депрессии различаются по степени тяжести,
продолжительности и частоте обострений, но наиболее типичными симптома-
ми, характеризующими депрессивный синдром (отличающими его от обычных
состояний плохого настроения или грусти) являются подавленное настрое-
ние, нарушения аппетита, потеря веса, расстройства сна, постоянное
чувство усталости, уход в себя, мысли о самоубийстве, трудности с кон-
центрацией внимания. Обычно депрессии подразделяют на эндогенные, симп-
томы которых продолжительны и связанны с наследственной предрасположен-
ностью и экзогенные, симптомы которых возникают в ответ на определенные
ситуации или события. Средний возраст, в котором начинается депрессия -
30 лет, хотя в настоящее время депрессии проявляются во все более и бо-
лее молодом возрасте. Далее, различна продолжительность депрессий, хотя
чаще всего она длится шесть месяцев. Около 50% переживших сильный прис-
туп депрессии, не имеют в дальнейшем рецидивов.
Приведенный ниже пример дает представление о депрессии средней тяжес-
ти.
Конни, 33-летняя домохозяйка, разведшаяся с мужем три месяца назад. У
нее есть сын четырех лет, Роберт.
Конни развелась с мужем после пяти лет брака. На протяжении последних
четырех лет между ними возникали яростные скандалы, в ходе которых муж
ее бил, причем начались они с того момента, когда Конни забеременела. В
последний раз, когда они повздорили из-за того, что Конни купила дорогой
трехколесный велосипед для Роберта, ее муж зарядил ружье, и, целясь в
голову сына, пригрозил убить его, если Конни откажется вернуть велосипед
в магазин. Конни получила в суде формальное запрещение иметь Дональду
какие-либо контакты с их сыном. Вместе с Робертом она переехала к своим
родителям, где они живут и сейчас.
Конни единственный ребенок в семье, она закончила высшую школу и сек-
ретарские курсы. Шесть месяцев до брака и два года спустя она работала
ответственным секретарем, пока не родился Роберт. Еще до брака у Конни
была своя собственная квартира. Она была в очень теплых отношениях со
своими родителями. Каждую неделю навещала их и беседовала с ними раза
два в неделю. У Конни было много друзей, с которыми она также постоянно
встречалась. До сих пор она поддерживает отношения с некоторыми из своих
бывших однокурсников. В институте она была всеобщей любимицей, прекрасно
училась. В офисе, где она работала секретарем, она отвечала за организа-
цию вечеринок по поводу дней рождений сотрудников, а также за сбор денег
на подарки для них.
В течение последнего года супружества Дональд становился все более
раздражительным и критично настроенным по отношению к Конни. Он начал
требовать, чтобы Конни перестала звонить своим друзьям и видеться с ними
после работы, а также запретил принимать кого бы то ни было в их кварти-
ре. Конни убеждала мужа пройти курс психотерапии в семейной консульта-
ции, но после первых двух сеансов он отказался.
Несмотря на подозрительное отношение Дональда к ее поведению, она ре-
шила забеременеть. На седьмом месяце беременности у нее обнаружили тром-
бофлебит, и ей был предписан постельный режим. Дональд начал жаловаться,
что в квартире недостаточно чисто, и что Конни неспособна сходить в ма-
газин. Он никогда не помогал Конни по хозяйству. Он отказался пустить в
дом тещу, чтобы она могла выполнять домашнюю работу. Однажды утром, ког-
да он не смог найти чистую рубашку, он разгневался и стал кричать на
Конни. Когда она предложила ему сходить за ними в прачечную, он стал
бить ее кулаками. Она оставила его и переехала на неделю к своим родите-
лям. Он выразил раскаяние, за то, что побил ее и пообещал возобновить
курс психотерапии. По настоянию своих родителей Конни вернулась к мужу.
Приступы гнева не повторялись до рождения Роберта. В это время Дональд
начал употреблять кокаин каждые выходные и часто становился резким, ког-
да был в плохом настроении.
Через три месяца после развода Конни почувствовала симптомы усиливаю-
щейся депрессии. Аппетит почти пропал, она похудела на девять фунтов.
Она много плакала и часто просыпалась в пять утра и больше не могла зас-
нуть. Даже после того как она покинула Дональда, он продолжал звонить ей
в квартиру ее родителей и умолял вернутся. За неделю до того, как Конни
попала в психиатрическую лечебницу, родители Конни отвели ее к своему
врачу. Поскольку физическое состояние оказалось нормальным, он рекомен-
довал ей обратиться к психиатру.
При осмотре амбулаторным психиатром, Конни бледна и худа, одета в
рваные джинсы и синий свитер. Ее прическа не модна, и она кажется старше
своих лет. Она говорит медленно, описывая подавленное настроение и не-
достаток энергии. По ее словам, сын - единственная радость в ее жизни.
Она может физически ухаживать за ним, но она чувствует себя виноватой,
из-за того, что переполняющие ее негативные эмоции мешают ей играть с
сыном. В настоящее время она не общается ни с кем, кроме него и родите-
лей. Она чувствует себя ни на что не годной и обвиняет себя во всех
проблемах неудавшейся семейной жизни, говоря, что если бы она была хоро-
шей женой, то, может быть, Дональд перестал бы употреблять кокаин. Когда
ее спрашивают, почему она оставалась с ним так долго, она объясняет, что
ее родители не одобряют разводов и постоянно убеждали ее пытаться сохра-
нить брак. Она также думает о том, как она будет жить дальше, пытаясь
заботиться о сыне и одновременно работая полный рабочий день. Ей кажет-
ся, что она на это не способна. Хотя раньше для лечения депрессий приме-
няли психостимулирующие вещества, их эффективность была ограниченна,
особенно в отношении больных страдающих тяжелыми формами этого недуга. В
настоящее время для лечения депрессии стимуляторы применяются редко.
Вместо этого предписываются два основных класса антидепрессантов, имею-
щих другой механизм действия. В отличие от стимуляторов, антидепрессанты
не вызывают эйфории. Первый класс - это циклические антидепрессанты. Ис-
торически сложилось называть их трициклическими антидепрессантами из-за
трехкольцевой химической структуры их ядер, однако современные антидеп-
рессанты имеют различные химические структуры и определяются как гетеро-
циклические антидепрессанты. Далее вы будете встречать термин цикличес-
кие, которое будет относиться вообще к антидепрессантам, и трицикличес-
кие, относящийся конкретно к этой группе антидепрессантов. Второй класс
- это ингибиторы моноаминовой оксидазы (MAOI).
В Соединенных Штатах циклические антидепрессанты применяются в лече-
нии депрессии чаще, чем MAOI; в Европе они употребляются примерно в рав-
ных пропорциях. Антидепрессанты представлены в таблице 8-2. Оба эти
класса оказались доступными в конце 50-х. Как и в случае с другими пси-
хотропными средствами, их потенциальный антидепрессивный эффект был отк-
рыт случайно. Первоначально трициклические антидепрессанты создавались
как нейролептики, а MAOI - для лечения туберкулеза. В обоих случаях ан-
тидепрессивный эффект был замечен исследователями. Например, было заме-
чено, что некоторые больные туберкулезом становятся более энергичными
после приема MAOI. Циклические антидепрессанты и MAOI являются основными
средствами в процессе биологического лечения депрессии.
Таблица 8-2 Основные нейролептики
Общее обозначение Торговое название
Циклические антидепрессанты
Флуоксетин Prozac
Имипрамин Tofranil, Imavate, Antipress
Амитриптилин Amitril, Elavil
Дезипрамин Norpramine
Нотриптилин Aventyl, Pamelor
Доксепин Sinequan, Adapin
Протриптилин Vivactil
Амоксапин Asendin
Тримипрамин Surmontil
Кломипрамин Anafranil
Бупропион Wellbutrin
Мапротилин Ludiomil
Тразодон Desyrel
Сертралин Zoloft
Пароксетин Paxil
MAOI
Транилципромин Parnate
Изокарбоксазид Marplan
Фенелзин Nardil
Перед тем как более детально рассмотреть трициклические антидепрес-
санты и MAOI необходимо изложить лежащую в основе их применения биохими-
ческую теорию депрессии. Полагают, что депрессия является результатом
дефицита биогенных аминов, в особенности, катехоламинов и серотонина,
которые действуют как медиаторы центральной нервной системы (см. гл.3).
Согласно катехоламиновой теории, депрессия является результатом дефицита
катехоламинов (в частности, норадреналина) в разнообразных участках
нервных рецепторов мозга. Считается, что трициклические антидепрессанты
блокируют обратное поглощение норадреналина из синапса. Таким образом,
это вызывает увеличение концентрации норадренапина в синапсе, что и слу-
жит причиной предполагаемого дефицита этого химического медиатора в
нервных рецепторах. Похоже, что этот процесс происходит в миндалевидных
железах и ретикулярной части среднего мозга.
Катехоламиновая теория возникла главным образом на основе наблюдений
воздействия нарколептического вещества резерпина, о котором речь шла вы-
ше, в историческом обзоре. Пациенты, принимавшие резерпин становились
подавленными. Затем было обнаружено, что резерпин вызывает уменьшение
концентрации норадреналина в мозге. Таким образом пришли к заключению,
что это уменьшение и вызывает депрессию.
Серотониновая теория, другая центральная теория, объясняющая действие
антидепрессантов, гласит, что депрессия является результатом дефицита
серотонина в мозге. Люди, страдающие депрессией, имеют пониженный уро-
вень серотонина. Так же как и в случае катехоламинов, циклические анти-
депрессанты предотвращают поглощение серотонина из синапса.
В то время как циклические антидепрессанты блокируют поглощение ами-
нов, MAOI предотвращают разрушения нейромедиаторов. Фермент моноаминовая
оксидаза участвует в метаболизме множества нейромедиаторов, включая но-
радреналин и серотонин. MAOI сдерживает этот разрушающий процесс и, как
следствие, увеличивает содержание медиатора в нейроне. Таким образом,
действия как циклических антидепрессантов, так и MAOI согласуются с ги-
потезой, что уменьшение катехоламиновой активности в мозге вызывает деп-
рессию и что эти антидепрессанты (используя разные механизмы) обращают
этот процесс вспять, поднимая уровень катехоламиновой активности.
То есть, и циклические антидепрессанты и MAOI увеличивают функцио-
нальную активность одного или более нейромедиаторов. Тем не менее наука
еще весьма приблизительно представляет механизмы их действия. Одним из
примеров, демонстрирующих недостаток знания, является то, что эффект
действия антидепрессантов длится несколько часов, но для того, чтобы
проявилось терапевтическое действие антидепрессантов требуются дни и не-
дели. Поэтому эти теории следует рассматривать не как окончательные, а
как экспериментальные.
Циклические антидепрессанты и MAOI всасываются в желудочнокишечном
тракте. Крайне редко циклические антидепрессанты принимают в виде инъек-
ций, а MAOI всегда принимают перорально. Относительно высокие концентра-
ции наркотика начинают действовать преимущественно на мозг, а также на
другие органы. После абсорбции антидепрессанты ведут себя подобно неко-
торым нейролептикам, в особенности, хлорпромазину. Лучше всего изучены
абсорбция и распределение циклических антидепрессантов, чем MAOI, пос-
кольку существуют трудности с выделением метаболитов MAOI. Метаболизм
обеих групп веществ происходит преимущественно в печени, а большинство
продуктов распада выделяется с мочой.
Несмотря на быструю абсорбцию антидепрессантов, есть один недостаток
в их использовании (замеченный выше), который заключается в том, что их
клиническое действие наблюдается только через две-три недели. К сожале-
нию, нежелательные побочные эффекты проявляются как раз на протяжении
этого периода, и поэтому многие пациенты прекращают принимать его. Самые
распространенные побочные эффекты применения антидепрессантов - сонли-
вость, разнообразные холинэргические эффекты, такие как проблемы со слю-
ноотделением, запоры, трудности с выделением мочи, расплывчатое зрение,
головокружение, тахикардия. Самые распространенные побочные эффекты,
связанные с употреблением MAOI - сонливость, сухость во рту, головокру-
жение, усталость. Кроме того, использование MAOI связано с двумя другими
нежелательными эффектами. Первый - это временное понижение кровяного
давления при перемене позы (например, вставание из сидячего положения),
а второе - ослабление сексуальной функции. Мужчины могут переживать им-
потенцию, трудности с эякуляцией, а женщины могут жаловаться на задержку
оргазма. Использование MAOI также требует некоторых ограничений в пита-
нии. Наиболее значимые среди них это воздержание от продуктов, содержа-
щих тирамин, таких как большинство сыров, некоторые алкогольные напитки
(к примеру, сухие красные вина). Взаимодействие MAOI и тирамина может
вызвать гипертензию. В конце концов, главной опасностью употребления ан-
тидепрессантов является возможность летального исхода. Превышение дози-
ровки циклических антидепрессантов может вызвать кому, задержку дыхания,
многообразные кардиологические проблемы. Следовательно, выписывать их
необходимо очень осторожно, т.к. ими легко можно воспользоваться для су-
ицида. MAOI не вызывают интоксикации, поэтому превышение их дозировки
встречается редко.
Терапевтический эффект антидепрессантов проявляется с задержкой. В
частности, циклические антидепрессанты вызывают значительное смягчение
депрессивных симптомов. MAOI также очень эффективны для поддерживающего
лечения, особенно, если сравнивать их с безобидными лекарствами, которые
даются только для успокоения больного, хотя по сравнению с циклическими
антидепрессантами, их эффект не так впечатляющ. Если сравнивать MAOI с
циклическими антидепрессантами, то первые менее эффективны. Это привело
к тенденции использовать в лечении депрессий главным образом трицикли-
ческие антидепрессанты, а MAOI использовать тогда, когда первые не ока-
зывают желаемого эффекта.
В то время, как вышеупомянутые наркотики остаются главным средством в
лечении депрессивных расстройств, остальные средства продолжают совер-
шенствоваться. Примерами этого являются тразодон (торговое название
Desirel), флуоксетин (торговое название Prozac), выпущенные в 80-х го-
дах. Тразодон имеет избирательный серотонический эффект, но не имеет вы-
раженного эффекта на обратное поглощение норадреналина. Флуоксетин явля-
ется сильным ингибитором обратного поглащения серотонина. Два других -
это бупропион (торговое название Wellbutrin), открытый в 1989 году и
кломипрамин (торговое название Anafranil), открытый в 1990 году.
Действие бупропиона не объяснено до конца, потому что он не оказывает
значительного влияния ни на норадреналин, ни на серотонин. Кломипрамин,
десятилетиями использовавшийся в Европе, оказывает сильные серотонерги-
ческие эффекты. Такие серотонергические эффекты также характерны для
двух других антидепрессантов, открытых в 90-х годах: сертралина (торго-
вое название Zoloft) и пароксетина (торговое название Paxil).
Наркотики, стабилизирующие настроение
Мы сейчас пытаемся выяснить механизмы повреждения мозга. Как только
появляется новый наркотик, исчезает какая-то болезнь, и очень интересно
узнать, какие еще болезни имеют биологическую основу.
Психиатр Поль Вендер в интервью журналу "Newsweek", 1990 г.
Самым своеобразным средством в лечении психических расстройств, таких
как мания и биполярные расстройства, является литий. Мания - это состоя-
ние, в котором у человека проявляются повышенная возбудимость, чрезмер-
ный подъем. Симптомы маниакального приступа обычно включают излишнюю го-
ворливость, ускоренное мышление, манию величия, увеличивающуюся сонли-
вость, чрезвычайную запутанность поведения, которая может вызвать нега-
тивные последствия (такие как неуместная веселость, сексуальная распу-
щенность). Когда эти симптомы могут использоваться при описании кого-то,
кто беспечен или чрезмерно весел, то они в конечном итоге могут разру-
шить его личность. Для людей с этим недугом их первое недомогание случа-
ется в двадцать или тридцать лет, несмотря на то, что они являются иск-
лючениями в двух вышеупомянутых случаях. Маниакальный приступ в среднем
занимает около двух месяцев. Обычно маниакальные приступы являются сос-
тавляющей биполярности или маниакальной депрессивности, расстройства,
периодических приступов депрессий, часто уже испытанных этими людьми.
Описываемый ниже случай - пример позднего маниакального синдрома.
Состоятельная 72-летняя вдова была направлена на обследование
собственными детьми против своего желания, так как они думали, что она
впала в старческое слабоумие после смерти мужа, произошедшей 6 месяцев
тому назад. После первоначального шока, который, однако, не был тяжелым,
пациентка возобновила свою социальную жизнь и стала волонтером в сосед-
нем госпитале. Семья приветствовала это, но в последние три месяца она
начала посещать местные бары со знакомыми по работе. Решение ее детей о
необходимости лечения было ускорено тем, что она сообщила им о своей по-
молвке с 25-летним санитаром, которому она планировала завещать свой
дом, а также немалую сумму денег. Три сына пациентки угрозами и запуги-
ванием принудили ее признать необходимость посетить психиатра.
В начальной стадии беседы пациентка сильно озлоблена на своих сыновей
и психиатра, упрекает их в непонимании того, что в первый раз в жизни
она делает что-то для себя. После вопроса психиатра о том, насколько
привлекательна она окажется для 25-летнего мужчины, она мгновенно закры-
вает лицо. Она продолжает разговаривать о внешнем облике и сексуальных
способностях своего жениха и описывает свою жизнь как впервые действи-
тельно возбуждающую и полную чувств. Она быстро отвергает просьбу психи-
атра прервать ее несколькими вопросами. Она говорит, что вечером ходит
со своим женихом по клубам и барам и, несмотря на то, что не пьет, полу-
чает полноценное удовольствие от атмосферы в этих заведениях. После про-
гулок вместе с женихом она часто ложиться с ним в постель и они занима-
ются любовью. Всего лишь после трех или четырех часов сна она встает,
приводит себя в порядок, после чего обходит магазины. Она тратит около
700$ в неделю на себя и 500$ отдает своему жениху, все это она может с
легкостью себе позволить.
Литий - это щелочной металл, редко встречающийся в природе, он содер-
жится в виде силиката в горах, богатых отложениями, слюдой, сподуменом,
лепидолитом. Его психостимулирующие свойства были открыты в 40-х годах
XX века. Австралийский врач Джон Кэйд изучал действие лития на животных,
пытаясь уменьшить продуцирование кислот в поврежденных почках. В течении
своей работы он наблюдал успокаивающее действие лития на животных и
впоследствии предположил, что литий может действовать и на человека как
стабилизатор настроения. Кэйд применил литий на испытуемых маниакальных
больных и получил позитивные результаты. В 1970 году исследования приве-
ли к санкционированию клинического использования лития в США, хотя до
этого в Европе его применяли уже несколько лет. Хотя литий имеет некото-
рое преимущество в лечении некоторых душевных расстройств (таких как,
депрессия, некоторые виды шизофрении, алкоголизм, импульсивно-агрессив-
ное поведение, двигательные нарушения), он используется в США только при
лечении маниакальных припадков и как профилактическое средство при их
предотвращении. Существует серьезное доказательство того, что литий осо-
бенно эффективен при достижении этих двух целей. Литий - это, возможно,
единственное лекарство в психиатрии, которое эффективно как профилакти-
ческое для предотвращения возможного возвращения болезни.
Что касается антидепрессантов, о которых мы говорили ранее, то основ-
ная биологическая теория, относящаяся к мании, касается моноаминовых
нейромедиаторов. Во время депрессии, предположительно, наблюдается пони-
женная активность нейромедиаторов, и можно предположить, что при мании
активность нейромедиаторов напротив возрастает. Согласно этим двум гипо-
тезам, внимание должно быть сфокусировано на катехоламинах и серотонине.
На досинаптическом уровне литий усиливает обратное поглощение серотонина
и норадреналина. Похоже, что литий также усиливает дофаминовое и норад-
реналиновое действие на постсинаптические рецепторы. Важно, что литий
помогает нормализовать настроение пациентов, страдающих манией, а не
просто компенсирует манию успокоением.
Наиболее распространенными препаратами солей лития являются карбонаты
(карбонат лития Li2CO3, который изготовляется в виде таблеток). Литий,
принимаемый перорально, полностью всасывается в желудочно-кишечном трак-
те (главным образом в малой кишке). Литий распределяется в жидкостях
внутри тела и не подвергается метаболизму. Литий выводится из организма
преимущественно через почки. 90% - 95% лития выходит с мочой.
Несмотря на успехи в лечении маний, существуют опасности, которые не-
обходимо принять во внимание, употребляя литий. Некоторые из этих опас-
ностей относятся к терапевтическому индексу лития (См. Главу 4). В этом
отношении разница между терапевтической и токсической дозами небольшая.
Когда превышается предел терапевтической дозы, могут наблюдаться, по
крайней мере, некоторые из нижеследующих симптомов: вялость, затуманен-
ность зрения, атаксия, замешательство и нарушение сердечной деятельнос-
ти, иногда даже случаются приступы и кома. Наблюдалось несколько случаев
смерти. Таким образом, использование лития требует тщательного медицинс-
кого контроля. Также, предварительные медицинские исследования должны
сосредоточиться на безопасности применения лития в отношении функциони-
рования сердечно-сосудистой системы и почек. Проблемы с сердечно-сосу-
дистой системой важны, потому что токсический эффект может вызвать нару-
шения сердечной деятельности, которые впоследствии могут вызвать обост-
рение сердечно-сосудистых недомоганий. Деятельность почек должна быть
удовлетворительной, чтобы литий мог эффективно выделяться. В противном
случае литий будет накапливаться в теле. Наконец, прием лития вызывает
несколько побочных эффектов, включая такие проблемы с желудочно-кишечным
трактом, как тошнота, понос, а также легкое дрожание рук, частое мочеис-
пускание, сухость во рту. Однако, появление побочных эффектов часто
уменьшается спустя несколько недель.
В то время как литий остается главным лекарственным средством в лече-
нии мании, также применяются другие медицинские препараты, когда литий
не оказывает должного эффекта на пациента или пациент не переносит его.
Наиболее часто используемой альтернативой является карбамазепин (торго-
вое обозначение Tegretol), более известный как лекарство для лечения
эпилепсии. По химической структуре карбамазепин относится к трицикличес-
ким антидепрессантам, он особенно хорошо проявляет себя в случаях быст-
ротекущих приступов мании. Другие применяемые альтернативы лития - это
клоназепам (торговое обозначение Klonopin) и другое антиконвульсивное
лекарство - валпориевая кислота (торговое обозначение Depakene).
Глава 9
Ранняя история использования опиатов
Как было отмечено в исторических обзорах в прошлых частях, психоак-
тивные лекарственные средства могут быть "обоюдоострым мечом", с одной
стороны значительно улучшающих состояние человека, а с другой стороны -
разрушающих личность и общество. Никакая группа лекарственных средств не
подвержена этому парадоксу более сильно, чем класс наркотиков, который
мы называем опиатами, включающие опиум, морфин, героин и их смеси. Мно-
гие столетия опиаты использовались для облегчения боли, а после появле-
ния в Европе были встречены врачами с восторгом. Одним из первых евро-
пейских врачей, использовавших опиум в облегчении боли и страданий своих
пациентов был Томас Сиднехам, писавший в 1680 году: "Среди лекарств, ко-
торый Всемогущий Бог предоставил людям, ни одно не является таким уни-
версальным и эффективным, как опиум". Даже сегодня опиаты остаются самы-
ми сильнодействующими болеутоляющими средствами, которые доступны вра-
чам, но сейчас мы знаем другую грань опиумного меча - способность опиа-
тов вызывать сильную зависимость. Примером этого является героин, неза-
конное распространение и употребление которого являются крупными между-
народными проблемами. Таким образом, большинство из общих замечаний, ка-
сающихся психоактивных веществ, тесно соприкасаются с проблемой опиатов.
Опиум получают из Papaver somniferum, одной из разновидностей мака.
Мак, содержащий опиум, первоначально выращивался на Ближнем Востоке, в
средиземноморских странах, но сейчас его выращивают по всей Азии и на
всем Ближнем Востоке. Вопреки переживаниям Дороти из сказки "Волшебник
изумрудного города", просто прогулка по маковому полю не вызывает сонли-
вости и эйфории. На самом деле для того, чтобы пережить эти эффекты, не-
обходимы специальные процедуры. Когда опадают лепестки маковых цветов,
остается круглая семенная коробочка, размером с яйцо. Эффект опиума мо-
жет быть достигнут путем принятия вещества перорально, или посредством
курения. Использование препаратов из опиума-сырца уже ушло в прошлое.
Существуют свидетельства того, что опиум выращивался и использовался еще
6 тыс. лет тому назад шумерами и ассирийцами. Древние египтяне открыли
медицинское использование опиатов 3.5 тыс. лет тому назад, что засвиде-
тельствовано в "Лечебном папирусе из Фив". Опиум также использовался в
многочисленных медицинских целях греками и римлянами. Гален отметил сле-
дующее использование опиума:
(опиум)... помогает при ядовитых укусах, хронической головной боли,
головокружении, глухоте, эпилепсии, апоплексии, тусклости взгляда, поте-
ри голоса, астме, кашле всех видов, кровотечении, сдавленности дыхания,
коликах, разлитии желчи, тяжелой хандре, болезненном мочеиспускании, ли-
хорадках, водянке, проказе, болезнях, которым подвергаются женщины, ме-
ланхолии и всех морах.
Хотя эту цитату можно рассматривать как пример древней медицины,
аналгетическое (обезболивающее) свойство опиума действительно имеет мес-
то при лечении многих заболеваний. Опиаты подавляют кашель и способству-
ют нормализации стула, в добавлении к своему аналгетическому действию, и
активно используются в современной медицине.
Использование опиума в медицине и для развлекательных целей было ши-
роко распространено среди мусульман на Ближнем Востоке. Возможно, это
произошло из-за того, что запрещения Корана на потребление алкоголя и
некоторых других наркотиков не включает в себя употребление опиатов. В
настоящее время среди мусульман использование опиатов менее наказуемо,
чем употребления алкоголя. Арабские торговцы привезли опиум в Индию и
Китай в IX веке, и именно в Китае распространилась практика курения опи-
ума. Зависимость от опиума в Китае была определена как проблема вместе с
первым эдиктом против опиума, который был издан в 1729 году. К тому вре-
мени в Китае было уже так много опиумных наркоманов, что потребность в
наркотиках оставалась очень высокой. Вопреки запрещению на импорт опиума
в Китай, англичане продолжали обменивать индийский опиум на китайский
чай, и это послужило причиной опиумных войн между Китаем и Великобрита-
нией в середине XIX века (см. Главу 1).
Зависимость от опиума была серьезной проблемой в Китае к началу XIX
века, но она еще не стала проблемой для Европы и Америки. Хотя опиум был
широко доступен в форме лауданума, напитков, содержащих опиум, и мно-
жества мощных медикаментов, он почти всегда принимался перорально, го-
раздо реже его курили. Он использовался главным образом для медицинских
целей. В течении столетия было сделано множество открытий, которые пос-
тавили перед западным обществом проблему зависимости от опиума. В Европе
и США в XIX веке препараты опиума были легко доступны и абсолютно закон-
ны. Возможно, широкое распространение опиума в немедицинских целях было
только делом времени. Удовольствия, связанные с употреблением опиума,
стали известны широкой публике в связи с книгой английского поэта Томаса
де Куинси "Исповедь человека, употребляющего опиум", опубликованной в
1822 году. Книга де Куинси превозносила действие опиума и включала нес-
колько, ставших известными, цитат, например, вот эту: "...ты владеешь
ключами от рая, о, неуловимый и всемогущий опиум!". На западе не сразу
поняли, что пероральное употребление опиума вызывает такую же зависи-
мость, как и курение его, но по мере того, как употребление опиума, соп-
ровождающееся книгами, подобными книге де Куинси, распространялось все
шире, опиум уже не рассматривался как лекарственное средство. К концу
XIX века употребление опиума было широко распространено в обществе и
затронуло таких именитых литературных и научных деятелей, как Элизабетт
Баррет Браунинг, Самуэль Колридж, Уильям Халстед, Вальтер Скотт и Перси
Шелли, если ограничиться упоминанием лишь некоторых имен. Становилось
ясно, что опиумная зависимость не была ограничена пределами Китая.
Открытия фармакологии прибавили проблем. В 1803 году немецкий фарма-
цевт Сертурнер научился выделять морфин из опиума. Морфин является ос-
новным активным химическом веществом в опиуме (кодеин - это другой опи-
ат, найденный в опиуме), он в 10 раз сильнее опиума-сырца. Сертурнер
экспериментировал с морфином и был так впечатлен блаженным сонливым сос-
тоянием, которое он вызывал, что назвал его по имени греческого бога сна
Морфия. Морфий стал широко распространен в середине XIX века, а открытие
шприца сделало инъекции морфина популярными и открыло проблему зависи-
мости от наркотиков в Европе и Соединенных Штатах. Подкожно вводимый
морфин, обладая быстрым и сильным обезболивающим действием, становится
главным средством при лечении тяжелых ранений. Однако, отвыкание от мор-
фина становится более трудным, чем излечение раны. Зависимость от морфи-
на была так широко распространена среди солдат с обоих сторон во время
Гражданской войны в США, что это часто называли "солдатской болезнью". В
1874 году британский химик Олдер Райт опубликовал отчет об экспериментах
по производству нового химического соединения, основанного на преобразо-
вании морфина, диацетилморфина. Открытие Райта оставалось без внимания
до 1898 года, когда великий немецкий фармацевт Генрих Дрезер (который
открыл аспирин) заново открыл это химическое соединение и заметил, что
оно в 10 раз сильнее морфина. Поскольку новое соединение было столь мощ-
ным, его восприняли как новое лекарство с "героическими" возможностями и
назвали его героином. Героин немедленно начали использовать для облегче-
ния кашля и в качестве обезболивающего. До тех пор, пока через много лет
не выяснилось, что героин вызывает еще более мощную зависимость, чем
морфин.
Использование опиатов в XX веке
Возрастающее сознание опасности и глубокой зависимости от опиатов
привело к нескольким изменениям в законодательстве. Кульминацией этого в
США был акт Гаррисона 1914 года. Безусловно, Акт не уничтожил полностью
немедицинское использование опиатов, а, в действительности, дал начало
развитию преступности, связанной с наркотиками в США. Нелегальное ис-
пользование опиатов означало контрабанду опиума и героина в страну, по-
вышение цен на них и изменение типа личности, употребляющей опиаты. Акт
Гаррисона давал контроль над опиатами врачам, и решение о том, действи-
тельно ли зависящий от опиатов человек нуждается в опиатах, оказалось
целиком в их руках. Законодательные поправки сначала предписывали врачам
не выписывать опиат до тех пор, пока не будет наблюдаться уменьшение до-
зы наркотика с течением времени (1915), потом что опиаты не следует вы-
писывать зависимым от них (1917) и дальше - что героин не следует выпи-
сывать никому (1924). Законные пути получения наркотиков теперь оказа-
лись перекрыты для многих наркоманов, в результате чего они обратились к
растущему черному рынку.
Со времени Акта Гаррисона произошло много изменений в использовании
опиатов. Важнейшие изменения демонстрирует демография использования опи-
атов. До Акта Гаррисона привыкание к опиатам встречалось во всех клас-
сах. Богатая женщина среднего возраста спокойно могла стать наркоманкой
как и любой другой человек, но она привыкла употреблять лауданум, прода-
ющийся в аптеке по соседству. Когда опиаты стали вне закона, их употреб-
ление сосредоточилось в больших городах, где доставкой наркотиков зани-
мались организованные преступные группировки. Кроме того, употребляющие
наркотики стали моложе и менее образованны и принадлежали к низшим соци-
альным слоям. Такая ситуация сохранилась и по сей день. В конце концов,
мощный героин стал основным выбором наркомана. Хотя употребление опиатов
было широко распространено среди американских солдат, участвующих в вой-
не во Вьетнаме, это не сильно изменило демографическую ситуацию среди
употребляющих опиаты. По данным текущих исследований, студенты высших
учебных заведений употребляют героин и другие опиаты относительно нечас-
то. К примеру, меньше чем 1% выпускников американских высших учебных за-
ведений сообщают об употреблении героина в течении последних 10 лет. Хо-
тя в настоящее время для облегчения боли выписывается много различных
опиатов и, разумеется, некоторые употребляющие их становятся зависимыми,
главная проблема с опиатами в США сегодня - это распространение героина,
имеющее место преимущественно в провинциальных городах.
Акт Гаррисона послужил причиной возникновения огромного криминально
бизнеса в сфере производства и распространения наркотиков. Сегодня опиум
выращивают главным образом на Ближнем Востоке (Афганистан, Пакистан,
Иран) или в Юго-восточной Азии (Лаос, Бирма, Таиланд), а также в Мекси-
ке. Из Европы или Мексики героин переправляют контрабандой в США.
Большинство опиума, легально выращиваемого для медицинских целей, произ-
растает в Индии и Австралии. Героин, продающийся на улицах сфальсифици-
рован, его концентрация во много раз уменьшена во время пути от тех, кто
его производит, до тех, кто его продает. Героин остается большим и важ-
ным источником дохода, пополняет криминальные структуры новыми "кадра-
ми". Большинство наркоманов, употребляющих героин, должны быть включены
в преступную деятельность для того, чтобы поддерживать свою привычку. С
первого взгляда, цена героина может показаться относительно низкой для
наркоманов, употребляющих наркотики от случая к случаю, "для удо-
вольствия". Но, по словам одного наркомана, "Это так хорошо, даже не
пробуй". Многие, потребляющие наркотик, обнаруживают, что они принимают
его все чаще и чаще, и, поскольку привыкание к героину и другим опиатам
возникает быстро, чтобы вызвать желаемый эффект, требуются все большие
дозы. Вскоре цена поддержания растущей привычки заставляет наркомана
включиться в преступную деятельность.
Вот следующее интервью уличного наркомана из Сан-Франциско: (Геро-
ин)... самый сладкий наркотик из всех. Нет никаких побочных эффектов,
|
