Мишель Муко
Рождение клиники
...Предпринимаемое здесь исследование содержит смелый замысел -- быть
одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой идет речь об
установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором
его знает современная эпоха.
Эта книга написана не в пользу одной медицины против другой, тем более
не против медицины и за отказ от нее. Речь идет об исследовании, пытающемся
вычленить из дискурса исторические условия.
В том, что говорится людьми, учитывается не только то, что они могли бы
думать о вещах, но и то, что с самого начала приводит их в систему, делая в
последующем бесконечно открытыми новым дискурсам и задачам их
трансформации....
Michel Foucault
NAISSANC D LA CLINIQU
Мишель Фуко
РОЖДЕНИЕ КЛИНИКИ
Quadrige / Presses Universitares de France Paris.1963
Издательство "Смысл* Москва, 1998
Содержание
Власть, Болезнь, Смерть .................................... 5
Введение
...............................................................8
Глава I Пространства и классы........................ 23
Глава II Политическое сознание....................... 49
Глава III Свободная
область..............................71
Глава IV Дряхление клиники ........................... 93
Глава V Урок больниц ...................................
106
Глава VI Знаки и
случаи..................................139
Глава VII Видеть, знать..................................
166
Глава VIII Вскройте несколько трупов......... 190
Глава IX Невидимое видимое ........................ 225
Глава Х Кризис лихорадок .............................261
Заключение .....................................................
291
Литература .....................................................
298
Власть, Болезнь, Смерть
Именно эти темы занимают центральное место в творчестве одного из
крупнейших французских философов XX века Мишеля Фуко. На вопрос почему,
можно попытаться ответить различными способами. Например психоаналитик,
занимающийся археологией индивидуального сознания, мог бы обнаружить
множество фактов личной биографии Фуко, которые достаточно убедительно
позволили бы найти причину столь устойчивого, если не сказать навязчивого,
интереса.
Мишель Фуко родился в 1926 году в провинциальной буржуазной семье на
юге Франции. Семейные традиции как бы предполагали вполне четкую траекторию
жизненного пути: сыну и внуку врача надлежало продолжить дело его предков.
Но бунт начался весьма рано и может быть не последней его причиной была
ненависть, которую Мишель Фуко, по его словам, испытывал к отцу. Он пытался
отличаться от него во всем:
начиная с отказа от своего первого традиционного в семье имени до
выбора профессии. Но, как можно видеть, несмотря на этот бунт (или может
быть именно благодаря ему) он постоянно, но уже на совсем иных основаниях
возвращается к теме медицины: от первой книги -- "Психическая болезнь и
личность", до последней -- "Истории сексуальности". Причем в своих книгах
Фуко как бы становится кем-то большим, чем врач, пытаясь осмыслить не
конкретную медицинскую специальность, а вообще феномен медицины, как
например в предлагаемом читателю "Рождении клиники".
Можно найти причины такого интереса и в более поздних биографических
фактах: частых депрессиях, попытке самоубий-
5
ства, гомосексуальности, личном знакомстве с психиатрической практикой.
Во всяком случае этот интерес подтверждается и тем, что после получения в
1948 году степени лиценциата по философии, он получает диплом по психологии
и психопатологии и достаточно долго преподает клиническую психологию.
Интерес к медицине и, в особенности, психиатрии, возникает у него довольно
рано, во время обучения в Эколь Нормаль -- самом элитарном гуманитарном
учебном заведении Франции, где выпускникам даже не дают диплома, но они всю
жизнь с гордостью называют себя ее "бывшими учениками".
Но поскольку психоаналитическое лечение самого Мишеля Фуко продолжалось
не больше месяца, а сам он, хотя и с уважением, но все же достаточно
скептически относился ко многим теоретическим построениям психоанализа и
стремлению понять жизнь исходя из весьма ограниченного набора аксиом,
постоянный интерес к медицине можно объяснить и тем, что темы болезни и
смерти оказались для него довольно прочно связанными с центральной темой его
творчества -- темой "знания-власти". Именно болезнь и смерть как зоны
безусловной власти (в самых различных смыслах) оказались излюбленной
моделью, на которой он с присущим ему блеском демонстрировал сложную
структуру простых на первый взгляд вещей и то, что дискурс о смерти и
болезни -- на самом деле дискурс об онтологических основаниях субъекта и
жизни.
Писать предисловие к работам Мишеля Фуко -- совершенно неблагодарная
задача: он сам с большим сарказмом в начале "Рождения клиники" говорит о
претензии комментатора открыть в оригинальном тексте больше, чем в нем
написано, как бы предполагая у себя некий кладезь означаемых, который автор
по невнимательности или недомыслию не заметил сам; о претензии сказать то,
что автор недоговорил или не понял.
6
Поэтому лучше ограничить желание добавить что-то к тексту самого Фуко,
только подчеркнув определенную нетрадиционность для отечественного читателя
предлагаемого подхода к пониманию того, что такое медицина и ее очень
специфическая часть, называемая клиникой, и то, каким парадоксальным образом
мы оказались в ситуации, когда неожиданно стала "ощутимой" связь деструкции
медицины и деструкции (или деконструкции) власти.
И еще, может быть несколько слов с точки зрения переводчика. Перевод
такого не самого легко понятного автора как Мишель Фуко требовал постоянного
соблюдения равновесия между точностью и понятностью (без которой точность в
переводе невозможна) русского варианта текста. И хотя я постоянно пытался
соответствовать обоим требованиям, при невозможности соблюдения равновесия
выбирал первое.
Оправдываясь перед читателем за написанное предисловие, я могу лишь
повторить обращенные к предполагаемому читателю слова самого Мишеля Фуко в
предисловии к повторному изданию "Истории безумия в классическую эпоху":
-- Но ведь вы только что написали предисловие.
-- По крайней мере оно короткое.
Доктор психологических наук А.Ш.Тхостов
Введение
В этой книге идет речь о проблеме пространства, языка и смерти,
проблеме взгляда.
В середине XVIII века Помм лечил и вылечил больную истерией, заставляя
ее принимать "ванны от 10 до 12 часов в день в течение целых 10 месяцев". К
концу этого лечения, направленного против высушивания нервной системы и
поддерживавшего его жара, Помм увидел пленчатые участки, похожие на "куски
мокрого пергамента ... почти безболезненно отделявшиеся и ежедневно
выходившие с мочой". Поверхность уретры в свою очередь отслаивалась справа,
выходя этим же путем. То же самое происходило с "кишечником, внутреннюю
оболочку которого, отслоившуюся в другое время, мы видели выходящей из
прямой кишки. Поверхность пищевода, трахеи, языка в свою очередь тоже
отслаивалась, и различные куски удалялись из тела больной либо со рвотой,
либо с отхаркиванием"1.
А вот как менее чем 100 лет спустя врачом отмечается анатомическое
повреждение мозга и его оболочек: речь идет о "ложных мембранах", которые
часто находят у больных, пораженных "хроническим менингитом": "Их внешняя
поверхность, наложенная на паутинный листок твердой оболочки, прирастает к
этому листку то очень слабо, так что их легко можно разделить, то очень
плотно и тесно, и в этом случае они разделяются с трудом. Их внутренняя
поверхность -- единственное, что соприкасается с паутинной оболочкой, с
которой они никак
______________
1 P.Pomme, Traite des affections vaporeuses des de sexes (Lyon,
1769), t.I, p. 60--65. (Текст сносок приведен в авторском написании.
--Примеч. перев.)
8
иначе не соединены... Ложные мембраны часто прозрачны, особенно если
очень тонки; но обычно они белесоватого, сероватого, красноватого и, реже,
желтоватого, коричневатого или черноватого цвета. Эта субстанция часто имеет
различные оттенки в разных частях одной и той же мембраны. Плотность этих
случайных образований сильно варьирует; иногда они столь тонки, что их можно
сравнить с паутиной ... Строение ложных мембран столь же различно: тонкие,
похожие на налет, напоминают белковую оболочку яйца, не имея отчетливой
структуры. Другие же на одной из своих поверхностей несут перекрещивающиеся
в различных направлениях следы кровеносных сосудов и наполнены кровью. Они
часто наслаиваются друг на друга, между ними довольно регулярно встречаются
более или менее обесцвеченные сгустки крови"1.
Между текстом Помма, доводящим до логического конца старые мифы о
нервной патологии, и текстом Байля, описавшим во время, к которому мы все
еще принадлежим, мозговое поражение при общем параличе, различие и ничтожно
и тотально. Тотально для нас, так как каждое слово Байля в его качественной
точности направляет наш взгляд в мир с постоянной возможностью наблюдения,
тогда как предыдущий текст говорит нам о фантазмах языком, не имеющим
перцептивной поддержки. Но какой фундаментальный опыт может установить столь
очевидное различие, по эту сторону от нашей уверенности, где она рождается и
себя обосновывает? Кто может нам подтвердить, что врач XVIII века не видел
того, что он видел, и что оказалось достаточно нескольких десятков лет,
чтобы фантастические образы рассеялись и освобожденное пространство
позволило узреть истинное положение вещей?
________________
1 A.L.J. Bayle, Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris,
1825), p. 23--24.
9
Не было ни "психоанализа" медицинского знания, ни более или менее
спонтанного прорыва воображаемых загрузок1; "позитивная медицина" -- это не
та медицина, что сделала "объектно ориентированный" выбор, направленный
наконец на саму объективность. Все возможности воображаемого пространства, в
котором происходило общение врачей, физиологов и практиков (натяжение или
искривление нервов, сухой жар, затвердевшие или воспаленные органы, новое
рождение тела в благоприятных условиях свежести или влаги) не исчезли, а
скорее были перемещены или ограничены особенностями больного, областью
"субъективных симптомов", определявшуюся для врача уже не как способ
познания, но как мир объектов познания. Фантастическая связь знания и
страдания, далекая от того, чтобы быть разорванной, обеспечивалась более
сложным образом, чем просто воображением: наличие болезни в теле, его
напряжение, жар, тайный мир внутренних органов. Вся темная изнанка тела, что
ткалась в долгих, непроверяемых глазом фантазиях, разом оказалась оспоренной
в своей объективности редукционистским дискурсом врача, и стала
рассматриваться его позитивным взглядом как объект. Образы боли были
превращены не в нейтральное знание, но перераспределены в пространстве, где
встречались тела и взгляды. То, что изменилось -- это скрытая конфигурация,
в которой язык опирается на соотношение ситуации или положение между тем,
кто говорит и тем, о чем говорят.
Что касается самого языка, то с какого-то момента по некой
семантической и синтаксической модификации можно установить изменение его
роли в рациональном дискурсе. Какова окончательная черта, проведенная
наконец между описанием
__________________
1 Investissment (фр.) -- вложение, загрузка. М.Фуко использует
психоаналитический термин, объясняющий переход энергии либидо на объект
представления, часть тела и пр. (Примеч. перев.).
10
мембраны как "мокрого пергамента" и другим, не менее качественным и
метафорическим описанием, видящим ее располагающейся на поверхности мозга
как белковую пленку яйца? Обладают ли "беловатые" и "красноватые" листочки
Байля другой ценностью, более существенной надежностью и объективностью для
научного дискурса, чем затвердевшие пластинки, описанные медиками XVIII
века? Взгляд чуть более педантичный, словесное описание чуть более
медленное, больше опирающееся на вещи с тонко нюансированными и иногда менее
туманными эпитетами, -- не есть ли это простое развитие стиля медицинского
языка, который, начиная с галеновской медицины, использовался перед лицом
неразличимости вещей, их форм и неделимости их качеств?
Чтобы постигнуть момент речевой мутации, необходимо, конечно же,
обратиться не к его тематическому содержанию или логическому строению, но к
той сфере, где "слова" и "вещи" еще не разделены, способы видения и
высказывания слиты на языковом уровне. Нужно задаться вопросом об исходном
распределении видимого и невидимого в той мере, в какой оно связано или
разделено с тем, что себя выражает, и тем, что молчит: итак, артикуляция
медицинского языка и его объекта появляется как цельная фигура. Но не в
смысле первенства, о котором ставятся лишь ретроспективные вопросы, и
единственная заслуга которого состоит в том, чтобы однажды приблизить к
умышленно безразличной речевой структуре восприятия это полное
полостей пространство, от которого язык получает объем и размерность.
Следует установить и раз и навсегда сохранить фундаментальный уровень
пространственного распределения и оречевления патологии, где
рождается и сосредотачивается словоохотливый взгляд, устремленный врачом в
ядовитую сердцевину вещей.
11
Современная медицина считает датой своего рождения последние годы XVIII
века. Размышляя о себе, она находит истоки своей позитивности в удалении от
всякой теории, к эффективной непритязательности восприятия. На самом деле,
этот предполагаемый эмпиризм держится не на вновь открытой абсолютной
ценности видимого, не на полном отказе от систем и их химер, но на
реорганизации этого явного и тайного пространства, которое было открыто,
когда тысячный взгляд остановился на страдании людей. Обновление
медицинского восприятия, освежение оттенков и вещей под взглядом первых
клиницистов -- все же не миф. В начале XIX века медики описали то, что в
течение веков оставалось за порогом видимого и высказанного, но не потому,
что они начали воспринимать после того, как долго рассуждали, или начали
слушать аргументы более сильные, чем воображение, а потому, что связь
видимого и невидимого, необходимая для любого конкретного знания, изменила
структуру и заставила проявиться во взгляде и в языке то, что было и по ту,
и по другую ее сторону.
Между словами и вещами установилась новая связь, заставляющая
видеть и говорить, причем иногда в рассуждении реально
настолько "наивном", что оно казалось расположенным на более архаичном
уровне рациональности, как если бы речь шла о возвращении к куда более
ранним взглядам.
В 1764 году Ж.Ф. Меккель хотел изучить изменения мозга при некоторых
заболеваниях (апоплексия, мания, туберкулез). Он использовал рациональный
метод взвешивания равных объемов и их сравнения для того, чтобы установить,
при каких болезнях какие участки мозга высушены, какие -- засорены.
Современная медицина почти совсем не помнит об этих исследованиях. Для нас
"позитивная" патология мозга начинается с Биша и в особенности с Рекамье и
Лаллеманда, использовав-
12
ших знаменитый молоточек, оканчивающийся широкой и тонкой поверхностью.
От небольших ударов по заполненному черепу не может последовать колебаний,
способных произвести разрушения. Лучше начинать с задней части, так как
тогда окципитальная останется единственной, которую нужно разбить, она часто
настолько подвижна, что удары оказываются неверными... У очень маленьких
детей кости слишком мягки, чтобы их можно было разбить, слишком тонки, чтобы
распиливать. Их нужно разрезать прочными ножницами"1. Итак, итог работы: под
кропотливо расколотой скорлупой появляется мягкая сероватая масса, покрытая
липкой, в прожилках крови, оболочкой, печальная, бренная мякоть, откуда
сияет наконец освобожденный, вынесенный на свет объект познания. Ремесленная
ловкость дробителей черепов заменила научную точность весов и, тем не менее,
именно после Биша наша наука опознает себя; точный, но неразмеренный жест,
который открывает взгляду полноту конкретных вещей, с мелкой сетью их
качеств, основывая для нас объективность более научную, чем инструментально
опосредованное количество. Формы медицинской рациональности углубляются в
великолепную плотность восприятия, предлагая в качестве первого проявления
истины крупицы вещей, их цвет, их пятна, их жесткость, их связь.
Пространство опыта стало идентифицироваться с областью внимательного
взгляда, с эмпирической бдительностью, открытой с очевидностью лишь для
видимого содержания. Глаз стал хранителем и источником ясности, располагая
властью заставить выйти на свет истину, которую он принимал лишь в той мере,
в какой она была освещена; открываясь сам, он открывает истину первого
открытия: перелом, которым отмечен, начиная с
_______________________
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale
(Paris, 1820),Introd.,p.VII,note.
13
мира классической ясности, переход от Просвещения к XIX веку.
Для Декарта и Мальбранша видеть -- значило воспринимать (вплоть до
самых конкретных форм опыта: практическая анатомия у Декарта, наблюдение под
микроскопом у Мальбранша). Но речь шла о том, чтобы, не отделяя восприятие
от его чувствительного аппарата, обеспечить прозрачность мыслительному
отражению: свет, предшествующий любому взгляду, был идеальным элементом,
неопределенным исходным пунктом, где вещи соответствовали своему содержанию
и форме, благодаря чему воссоединялись со .светом посредством телесной
геометрии. К концу XVIII века видеть -- значило оставить в опыте самую
большую телесную непрозрачность: внутреннюю твердость, неясность, плотность
скрытых вещей, располагающих возможностями истинности, заимствованными не у
света, а у медлительности взгляда, их воспринимающего, огибающего, понемногу
в них проникающего и привносящего лишь собственную ясность. Пребывание
истины в темной сердцевине вещей парадоксально связано с этой суверенной
возможностью взгляда, освещающего их тьму. Весь свет передавался со стороны
тонкого светоча глаза, обращающегося теперь вокруг объемов и говорящего
попутно об их месте и их форме. Рациональный дискурс меньше опирается на
геометрию света, чем на сопротивляющуюся непроходимую плотность объекта: в
своем предуготовленном к полному знанию темном присутствии он задает
источники, область и границы опыта. Взгляд пассивно связан с этой первичной
наивностью, обрекающей его на бесконечную задачу осмотра и овладения. Он
принадлежит этому языку вещей и только ему одному позволяет индивидуальное
знание, которое не должно быть лишь историческим или эстетическим. Теперь
разрешающая способность индивида будет бесконечной
14
работой, но более не препятствием для опыта, который, принимая свои
собственные ограничения, продолжает свою задачу в бесконечности.
Особое качество, неосязаемый цвет, уникальная и преходящая форма,
приобретая свой статус объекта, получают его вес и прочность; никакой свет
не сможет более их разложить в идеальной истине, но взгляд раз за разом их
оживляет и придает им ценность в глубине объективности. Взгляд -- более не
то, что снижает, но -- то, что создает индивида в его неустранимом качестве
и делает возможным создание вокруг него рационального языка. Объект
дискурса может также стать субъектом без того, чтобы образы
объективности были изменчивыми. Эта формальная реорганизация на
самом деле есть нечто большее, чем отказ от теории и старых систем,
открывающий возможность клинического опыта; она снимает старый
аристотелевский запрет: на индивида можно, наконец, распространить структуру
научного рассуждения.
Этот переход к индивиду наши современники видят в установлении
"сингулярного обсуждения" и формы наиболее сжатой формулировки старого
медицинского гуманизма, столь же старого, как человеческая жалость.
Безмозглая феноменология понимания примешивает к этой плохо связанной идее
песок ее концептуальной пустыни; слабо эротизированный словарь встречи" и
пары врач--больной" простирается к желанию общения в той же мере, насколько
недомыслие бледных возможностей -- к матримониальной задумчивости.
Клинический опыт -- это первое в западной истории открытие конкретного
индивида на языке рациональности, это грандиозное событие в отношении
человека к самому себе, а языка к вещам -- был быстро переведен в простое,
не концептуальное столкновение
15
взгляда и немого тела, в нечто, вроде контакта, первичного по отношению
к любому рассуждению, свободного от всех языковых затруднений, в котором два
индивида помещались в общую, но не взаимообращаемую ситуацию. В своих
последних потрясениях так называемая свободная медицина взывает в свою
очередь к благосклонности открытого рынка, к старым правам клиники, понятым
как своеобразный контракт и молчаливый пакт, передаваемый человеком
человеку. С этой точки зрения пациенту предоставляется возможность
присоединения в разумной мере -- не слишком много и не слишком мало -- к
общей форме научного протокола. "Чтобы иметь возможность предложить каждому
из наших больных наилучшим образом приспособленное к его болезни и к нему
самому лечение, мы стараемся подобрать к его случаю объективную и
завершенную идею, мы собираем его личное досье (его "наблюдение"), всю
совокупность сведений, которыми мы о нем располагаем. Мы "наблюдаем его"
точно так же, как мы наблюдаем за звездами или лабораторным опытом"1.
Чудеса совсем не так уж просты: изменение, которое позволило и которое
все еще позволяет "постели" больного становиться полем исследования и
научного дискурса -- не неожиданно воспламеняющаяся смесь старых привычек и
древней логики или знания со странным чувственным соединением "такта",
"взгляда" и "чутья". Медицина как клиническая наука появилась в точно
определенных условиях, с ее историческими возможностями, областью
собственного опыта и структурой своей рациональности. Они формируют
конкретное a priori, которое можно теперь сделать очевидным, может
быть потому, что рождается новый опыт болезни, предлагающий тому, что
________________
1 J.-Ch. Sournia, Logique et morale du diagnostic (Paris, 1962),
p. 19. 16
ранее отвергалось, возможность исторического или критического решения.
Но для обоснования дискурса о рождении клиники необходим обходной
маневр. Согласен, это странный дискурс, так как он не может опереться ни на
современное сознание клиницистов, ни на повторение того, что они когда-то
могли сказать.
Весьма возможно, что мы принадлежим к критической эпохе отсутствия
основополагающей философии, о котором нам напоминает в каждый момент
господство и неизбежность: эпохе разума, которая непоправимо отделила нас от
обычного языка. Для Канта возможность критики и ее необходимость были
связаны через некоторое научное содержание -- вплоть до факта существования
познания. Они были связаны до наших дней -- и Ницше-филолог о том
свидетельствует -- самим фактом того, что существует язык, и что в речах,
бесчисленно произнесенных людьми -- будь они разумными и бессмысленными,
демонстративными или поэтическими -- смысл облекается в форму, отклоняющую
нас, руководя нашим ослеплением, но ждет в темноте наше сознание, чтобы
проявиться и начать говорить. Мы исторически обречены на историю, на
терпеливое конструирование дискурса над дискурсом, на задачу слушать то, что
уже было сказано.
Настолько ли фатально, что мы не знаем иного способа речи, нежели
комментарий? Последний, по правде говоря, вопрошает дискурс о том, что
говорится или о чем хотели бы сказать; он старается породить это второе дно
речи, где она обретает идентичность с самой собой, которую он и расценивает
как наиболее близкую к истине; речь идет о том, что, объявляя то, что было
сказано, пересказать то, чего никогда не было произнесено. В этой
деятельности комментирования, старающейся перевести сжатое, древнее и
молчаливое в самом себе рассуждение в
17
другое, более многословное и архаичное и, одновременно, более
современное, скрывается странное отношение к языку: комментировать -- значит
признавать, по определению, избыток означаемых над означающими, неизбежно
несформулированный остаток мысли, который язык оставляет во тьме, остаток,
составляющий саму суть, выталкивающую наружу свой секрет. Но комментировать
-- также предполагает, что это невысказанное спит в речи, и что благодаря
избыточности, присущей означающему, можно, вопрошая, заставить говорить
содержание, которое отчетливо не было означено. Эта двойная избыточность,
открывая возможность комментария, обрекает нас на бесконечную, ничем не
ограниченную задачу: всегда есть дремлющие означаемые, которым нужно дать
слово; что же касается означающих -- они всегда предлагают изобилие,
вопрошающее против нашей воли о том, что оно "хочет сказать". Означающее и
означаемое получают также существенную автономию, которая обеспечивает
каждому по отдельности сокровище возможного означения. В пределе одно могло
бы существовать без другого и начать говорить о себе самом: комментарий
располагается в этом мнимом пространстве. Но в то же время он измышляет
между ними сложную связь, чуть ли не неясную ткань, которая вводит в игру
поэтические оттенки выражения: означающее не может "переводить", не пряча и
не оставляя означаемое в неисчерпаемом запасе; означаемое обнаруживается
лишь в видимом и тяжелом означающем, нагруженном им самим смыслом, которым
оно не владеет. Комментарий покоится на постулате, что речь -- это акт
"перевода", что она имеет опасную привилегию показывать изображения, скрывая
их, и что она может бесконечно подменяться ею же самой в открытой серии
дискурсивных повторов; короче, он покоится на интерпретации языка, несущего
отчетливую печать своего исторического происхождения: Экзегет, который
слушает через
18
запреты, символы, чувственные образы, через весь аппарат Откровения
Слово Божье, всегда тайное, всегда по другую сторону его самого. Мы многие
годы комментируем язык нашей культуры точно с того места, где мы тщетно
слушали в течение веков решения Слова.
Традиционно, говорить о мысли других, пытаться высказать то, что они
сказали -- это значит анализировать означаемое. Но необходимо ли, чтобы
высказанное в другом месте и другими, трактовалось исключительно сообразно
игре означаемых и означающих? Разве невозможно анализировать дискурсы, не
поддаваясь фатальности комментария, не измышляя никакого остатка, никакого
избытка в том, что было сказано, но лишь основываясь на факте их
исторического появления? Нужно было бы в таком случае трактовать данные
дискурса не как автономные ядра множественных означений, но как события и
функциональные сегменты, постепенно формирующие систему. Смысл высказывания
определялся бы не сокровищем содержащихся в нем намерений, обнаруживаемых и
одновременно скрываемых, но разницей, которая его артикулирует в других
реальных и возможных современных ему высказываниях, или в тех, которым он
оппонирует в линейной временной последовательности. Вот тогда появилась бы
систематическая история дискурсов.
До настоящего времени история идеи знает лишь два метода. Один,
эстетический -- это метод аналогии, которой следуют пути распространения во
времени (генезис, родство, сходство, влияние) или по поверхности исторически
определенного пространства (дух эпохи, ее Weltanschauung1, ее основные
категории, социокультурная организация). Другой, психологический -- это
метод отрицания
_______________
1 Мировоззрение (нем. -- Примеч. перев.).
19
содержания (тот или иной век не был настолько рационалистическим или
иррационалистическим, как об этом говорили или как в это верили), с помощью
которого устанавливается и развивается нечто вроде "психоанализа" идей,
конечная точка которого абсолютно правомерно обратима -- ядро ядра всегда
есть своя противоположность.
Хотелось бы попытаться проанализировать здесь один тип дискурса по
поводу медицинского опыта в эпоху до великих открытий XIX века, когда он в
меньшей степени изменил свой материал, нежели свою систематику. Клиника --
это одновременно и новый срез вещей и принцип их артикуляции в языке, где у
нас есть обычай принимать его (язык) за "позитивную науку".
Тому, кто захотел бы составить тематическую опись, идея клиники
показалась бы, без сомнения, нагруженной достаточно туманными оттенками; в
них расшифровывались бы, возможно, такие бесцветные фигуры как особое
действие болезни на больного, разнообразие индивидуальных темпераментов,
вероятность патологической эволюции, необходимость бдительного восприятия
минимальных видимых особенностей, эмпирическую, накопленную и бесконечно
открытую форму медицинского знания -- столько старых понятий, столь долгое
время использовавшихся, и составлявших, без сомнения, обеспечение греческой
медицины. Ничто в этом древнем арсенале не может ясно обрисовать того, что
произошло при переходе к XVIII веку, когда переигрывание древней темы
клиники "произвело", если верить поспешным выводам, существенную мутацию
медицинского знания. Но рассмотренная в своей целостности клиника появляется
как новое состояние (для опыта врача) осязаемого и излагаемого: новое
распределение дискретных элементов телесного пространства (изоляция,
например, плоской двумерной ткани,
20
противопоставляющейся массе действующего органа и образующей парадокс
"внутренней поверхности"), реорганизация элементов, образующих
патологический феномен (грамматика знаков заменила ботанику симптомов),
определение линейных серий болезненных событий (в противоположность
запутанному клубку нозологических видов), артикулирование болезни в терминах
организма (исчезновение общих заболеваний, группировавших симптомы в
логическую фигуру к выгоде идеи status localis, размещавшей бытие
болезни с ее причинами и результатами в трехмерном пространстве). Появление
клиники как исторического факта должно быть удостоверено системой этих
реорганизаций. Эта новая структура отмечается, но, конечно, не
исчерпывается, мелким и решительным изменением, замещающим вопрос: "Что с
Вами?", с которого начинался в XVIII веке диалог врача и больного с его
собственной грамматикой и стилем, другим, в котором мы узнаем игру клиники и
принцип всего дискурса: "Где у Вас болит?". Начиная с этого момента, все
связи означающего и означаемого перераспределяются на всех уровнях: между
симптомами, которые означают, и болезнью, которая означается; между
описанием и тем, что оно описывает; между событием и тем, что оно
прогнозирует; между повреждением и болью, которая о нем сигнализирует и т.д.
Клиника, без конца ссылающаяся на собственный эмпиризм, непритязательность
внимания и заботы, с которой она позволяет вещам молчаливо появляться под ее
взглядом, не беспокоя их никаким рассуждением, придает действительное
значение факту, что это истинно глубокая реорганизация не только медицинских
взглядов, но и самой возможности дискурса о болезни. Сдержанность
клинического дискурса (объявляемого врачами как отказ от теории, отход от
систем, от философствования) отсылает к невербальным условиям, начиная с
которых, можно гово-
21
рить: образуется общая структура, которая выкраивает и артикулирует то,
что видится и то, что говорится.
Итак, предпринимаемое здесь исследование содержит смелый проект быть
одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой, помимо всех
предписанных намерений, идет речь об установлении условий возможности
медицинского опыта в том виде, в котором его знает современная эпоха.
Определим раз и навсегда: эта книга написана не в пользу одной медицины
против другой, или не против медицины и за ее отсутствие. Здесь, как и
далее, речь идет об исследовании, пытающемся высвободить из плотности
дискурса условия его истории.
В вещах, сказанных людьми, имеет значение не только то, что они могли
бы думать по эту или ту сторону этих вещей, но и то, что их с самого начала
систематизирует, делая для последующего времени бесконечно доступными новым
дискурсам и открытыми задачам их трансформации.
Глава 1 Пространства и классы
Для наших уже "приглядевшихся" глаз человеческое тело образует по праву
природы пространство причины и распределения болезни; пространство, линии,
объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой
по анатомическому атласу географией. Этот принцип твердого и видимого тела
стал теперь для медицины лишь способом представления болезни в пространстве,
без сомнения ни самым важным, ни самым фундаментальным. Были и будут другие
способы распределения болезни.
Как можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве
тела аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена специфическая
геометрия проникновения вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов?
Разве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего
пространственного представления? Достаточно вспомнить, в конце концов, что
старая симпатическая теория говорила словарем соответствий, соседства,
гомологии -- терминами, для которых пространство анатомии почти не может
предложить соответствующей лексики. Каждая важная идея в области патологии
предписывала болезни конфигурацию, пространственные реквизиты которой не
обязательно соответствовали классической геометрии.
Точное совпадение "тела" болезни и тела больного человека, без сомнения
-- лишь историческая и преходящая данность. Их очевидная встреча существует
только для нас или, точнее,
23
мы едва начинаем ее видеть. Пространство конфигурации болезни и
пространство ее локализации накладываются друг на друга в медицинском
опыте лишь в течении короткого периода:
так это существовало в XVIII веке, когда медицина была исключительно
согласована с патологической анатомией. Эпоха, маркирующая господство
взгляда, так как в самом перцептивном поле, следуя самой последовательности
или же самим разрывам, опыт сразу считывает видимое повреждение организма и
его соответствие патологическим формам. Болезнь артикулируется прямо в теле,
ее логическое распределение вводится в игру, благодаря анатомическим массам.
"Взгляд" должен лишь упражняться в истине, обнаруживаемой им там, где она
является властью, которой она располагает по полному праву.
Но как сформировалось это право, выдающее себя за древнее и
естественное, каким образом место, откуда сигнализирует о себе болезнь,
может безраздельно определять образ, в который оно формирует элементы?
Парадоксальным образом, пространство конфигурации болезни никогда не было
более свободным, более независимым от своего пространства локализации, чем в
классификационной медицине, то есть в форме медицинской мысли,
предшествовавшей анатомо-клиническому методу, и сделавшей его исторически
возможным.
"Никогда не трактуйте болезни, не будучи уверенными в их типе" --
говорил Жилибер1. От "Нозологии" де Соважа (1761) до "Нозографии" Пинеля
(1798) классифицирующее правило преобладает в медицинской теории, доходя до
самой практики. Оно проявляется как внутренняя имманентная логика
болезненных форм, принцип их расшифровки и семантическое правило их
определения: "Не слушайте же этих завистников, что
__________________
1 Gilibert, L'anarchie medicinal (Neuchatel, 1772), t.1, p. 198.
24
хотели бросить тень презрения на написанное великим де Соважем...
Вспомните, что возможно именно он один из всех живших врачей придерживался
всех наших догм, следующих из непогрешимых правил здравой логики.
Посмотрите, с каким вниманием он определял слова, с какой скрупулезностью он
ограничивал определение каждой болезни". Перед тем как быть погруженной в
плотность тела, болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и
типа. Очевидно, речь идет ни о чем ином, как "о таблице", позволяющей
сделать чувствительной к обучению и запоминанию разбухающую область болезни.
Но глубже этой пространственной "метафоры", для того чтобы сделать ее
возможной, классифицирующая медицина предполагает некую "конфигурацию"
болезни: она никогда не была сформулирована, но ее наиболее существенные
реквизиты можно сформулировать задним числом. Так же, как генеалогическое
древо по эту сторону содержащегося сравнения и всех своих воображаемых тем
предполагает пространство, где родство формализуемо, нозологическая таблица
требует представлений о болезни, которые не являются ни сцеплением (связью,
последовательностью) результатов и причин, ни хронологической серией
событий, ни ее видимым следом в человеческом теле.
Эта организация сдвигается к подчиненным проблемам локализации в
организме, но определяет фундаментальную систему связей, которая пускает в
дело окружение, субординации, разделения, сходства. Это пространство
содержит "вертикаль", от которой ветвятся все следствия -- лихорадка,
"последовательно сочетающая холод и жар", может разворачиваться в едином
эпизоде или в нескольких: последние могут следовать без остановки или после
интервала; отсрочка может не превышать 12 часов, занимать сутки, длиться
полных двое суток или иметь
25
плохо определяемый ритм1. А также "горизонталь", по которой сообщаются
гомологи -- в двух крупных группах судорог находятся, следуя совершенной
симметрии, "тонические парциальные нарушения", "тонические
генерализованные", "клонические парциальные нарушения" и "клонические
генерализованные"2 либо, например, следуя порядку эксудативных процессов:
то, чем катар является для горла, дизентерия -- для кишечника3. Глубокое
пространство, предшествующее всем восприятиям и издали ими руководящее;
именно от него, от линий, которые оно пересекает, от масс, которые оно
распределяет или иерархизирует, болезнь, проясняясь под взглядом, вносит
собственные характеристики в живущий организм.
Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?
1. Согласно врачам XVIII века, она дана в "историческом" опыте,
противоположном "философскому" знанию. Историческое -- это знание,
описывающее плеврит с помощью четырех феноменов: лихорадки, затруднения
дыхания, кашля, боли в боку. Философским же будет знание, задающее вопрос о
причинах этого состояния: переохлаждение, серозный выпот, воспаление плевры.
Различие исторического и философского -- это все-таки не то же самое,
что различие причины и следствия: Куллен основывает свою классификационную
систему на установлении ближайших причин; это не то же, что различие
принципа и следствия, т.к. Сиденхам предполагает выполнить
__________________
1 F.Boissier de Sauvages, Nosologie methodique (Lyon, 1772),
t.II.
2 Ibid., t.III.
3 W. Cullen, Institutions de medecine pratique (Paris, 1785),
t.2,p.39--60.
26
историческое исследование, изучая "способ, которым природа производит и
поддерживает различные формы болезни"1; не то же, что различие видимого и
скрытого или предположительного, т.к. иногда необходимо прослеживать по
пятам 'историю", которая свертывается и уклоняется от первого испытания, как
изнурительная лихорадка у некоторых туберкулезных больных -- "рифы,
спрятанные под водой"2.
Историческое собирает все, что фактически и юридически, рано или
поздно, со всей силой или косвенно может быть дано взгляду. Обнаруживающая
себя причина или мало-помалу развивающийся симптом, вычитываемый принцип его
происхождения -- принадлежит не порядку "философского" знания, но "очень
простому" знанию, которое "должно предшествовать любому другому" и которое
определяет место первичной формы медицинского опыта. Речь идет об
установлении определенного рода фундаментального основания, где перспективы
нивелируются и где смещения выравниваются: результат обладает тем же
статусом, что и его причина, предшествующее сосуществует с тем, что ему
следует. В этом гомогенном пространстве сцепления расплываются, а время
расплющивается: локальное воспаление есть ни что иное, как идеальное
соположение его исторических элементов (покраснение, уплотнение, жар) без
того, чтобы сеть их взаимных обусловливаний и временных пересечений стала
проблемой.
Болезнь фундаментально воспринимается в пространстве плоских проекций
без глубины и существования без развития. Не существует более одного плана и
более одного мгновения. Форма, в которой исходно проявляет себя истина --
это поверхность, где рельеф или портрет сразу и проявляется и само-
____________
1 Th. Sydenham, Medicine pratique (Paris, 1784), p. 390.
2 Ibid.
27
уничтожается: "Необходимо, чтобы тот, кто пишет историю болезни...
наблюдал с вниманием ясные и естественные феномены, кажущиеся ему
сколь-нибудь интерпретируемыми. Он должен в этом подражать художникам,
которые, создавая портрет, заботятся о том, чтобы отметить все, вплоть до
знаков и самых мелких природных деталей, которые они встречают на лице
изображаемого ими персонажа"1. Первичная структура, в которой реализуется
классификационная медицина -- это плоское пространство постоянной
одновременности. Стол и доска.
2. Это пространство, где аналогии определяют сущности. Таблицы взаимно
подобны, но они также уподобляются друг другу. От одной болезни до другой,
дистанция, которая их разделяет, измеряется лишь сличением их
сходства без того, чтобы оно вносило логико-временной скачок
генеалогии. Исчезновение произвольных движений, притупление внешней и
внутренней чувствительности -- это общее состояние, которое реализуется в
таких частных формах как апоплексия, судорога или паралич. Внутри этого
большого родства устанавливаются мелкие разновидности: апоплексия приводит к
потере чувствительности всей сенсорной сферы и произвольной моторики, но она
не затрагивает дыхания и сердечной деятельности; паралич затрагивает лишь
точно локализованные сенсорные и моторные секторы; судорога генерализована,
как и апоплексия, но прерывает респираторное движение2. Перспективное
распределение, заставляющее нас видеть в параличе симптом, в судороге --
эпизод, а в апоплексии -- органическое или функциональное поражение, не
существует для взгляда классификатора, чувствительного только к
распределению поверхности, где соседство
_______________
1 Th. Sydenham, cite par Sauvages, (loc. cit, t.1, p. 88).
2 W. Cullen. Medecine pratique (Paris, 1785), t. II, p.86.
28
определяется не измеримыми расстояниями, а посредством аналогий форм.
Становясь достаточно сильными, они переходят порог простого сходства и
достигают сущностного единства. Между апоплексией, разом прерывающей
моторику, и хроническими и прогрессирующими формами, поражающими мало-помалу
всю моторную систему, нет фундаментального различия:
в этом симультанном пространстве, где распределения во времени сходятся
и накладываются, сродство сворачивается до идентичности. В плоском
гомогенном неметрическом мире сущность болезни существует там, где есть
избыток аналогий.
3. Форма аналогии раскрывает рациональный порядок болезни. Когда
сходство замечается, фиксируется не просто удобная и относительная система
ориентировки, начинается дешифровка внятного порядка болезни. Покров
приподнимается над принципом их создания: это общий порядок природы. Будь то
для растения или животного, игра болезни фундаментально специфична: "Высшее
Существо подчиняется законам не менее определенным, производя болезни или
обстоятельно обдумывая болезнетворные соки, чем скрещивая растения или
животных. Тот, кто внимательно наблюдает порядок, время, час, когда
начинается переход лихорадки к фазам, феноменам озноба, жара, одним словом,
всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что
эта болезнь составляет определенный вид, как он верит, что растение
представляет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же
образом"1.
Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двойное значение.
Она позволяет, с одной стороны, обратить принцип аналогии форм в закон
производства сущностей: так, перцептивное внимание врача, который то здесь,
то там что-то
_________________________
1 Th. Sydenham, cite par Sauvages (loc. cit., t.I, p. 124--125).
29
вновь находит и объединяет, по полному праву сообщается с
онтологическим порядком, организующим изнутри и задолго до всех проявлении
мир болезни. С другой стороны, порядок болезни есть не что иное, как
отпечаток жизненного мира: здесь и там царят одни и те же структуры, те же
формы деления на классы и тот же порядок. Рациональность жизни идентична
рациональности того, что ей угрожает. Одна по отношению к другой не являются
чем-то вроде природы и контр-природы, но в общем для них природном законе
они пересекаются и входят друг в друга. В болезни жизнь узнают, так
как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни.
4. Речь идет о типах одновременно и природных и идеальных. Природных,
так как болезни в них выражают собственные сущностные истины; идеальных в
той мере, в какой они никогда не даются в опыте без искажения и замутнения.
Первичный беспорядок вносится с самой болезнью и самой болезнью. К
чистой нозологической сущности, которая определяет и исчерпывает без остатка
свое место в порядке классификации, больной, как источник беспорядка,
добавляет свои склонности, свой возраст, образ жизни и всю серию событий,
которые, будучи связанными с сущностным ядром, образуют конфигурацию случая.
Чтобы установить истинный патологический факт, врач должен абстрагироваться
от больного: "Нужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, позаботился о
различении свойственных ей симптомов, являющихся ее обязательным
сопровождением, от случайных и необязательных, зависящих от темперамента и
возраста больного"1. Парадоксальным образом больной связан с тем, от чего он
страдает, лишь внешним образом; медицинское исследование должно принимать
его во внимание, лишь вынося за скобки. Есте-
__________________
1 Th. Sydenham, cite idid.
30
ственно, необходимо знать "внутреннюю структуру нашего тела", но для
того, чтобы ее после этого вычесть, освобождая для взгляда врача "природу и
сочетание симптомов, приступов и других обстоятельств, сопровождающих
болезнь"1. Это не патология, функционирующая по отношению к жизни как
контр-природа, но больной по отношению к болезни как таковой.
Больной, но также и врач. Его вмешательство -- это насилие, если
он полностью подчинен идеальному правилу нозологии: "знание болезни есть
компас врача: успех лечения зависит от точного знания болезни"; взгляд врача
направлен вначале не на это конкретное тело, а на то видимое множество,
позитивное изобилие, стоящее перед ним; не на больного, но на разрывы
природы, лакуны и промежутки, где проявляются как в негативе "знаки,
дифференцирующие одну болезнь от другой, истинность подлога, законность
бастарда, лукавство благодушия"2. Решетка, которая скрывает реального
больного и сдерживает любую терапевтическую неловкость. Назначенное слишком
рано и со спорными намерениями снадобье противоречит болезни и искажает ее
сущность; оно мешает достичь ее истинной природы и, делая ее не
соответствующей правилам, превращает ее в неизлечимую. В инвазивном периоде
врач должен лишь затаить дыхание, так как "начальные признаки болезни
созданы для того, чтобы опознать ее класс, род и тип". Когда симптомы
усиливаются и достигают размаха, достаточно уменьшить их ярость и приносимую
ими боль", в период стабилизации необходимо "следовать шаг за шагом по пути,
избранному природой", подкрепляя ее, если она слишком слаба, и смягчая "если
она слишком сильно разрушает то, что ей мешает"3.
__________________
1 Clifton, tat de la medecine ancienne et modeme (Paris, 1742),
p. 213.
2 Frier, Guide pour la conservation de I'homme (Grenoble, 1789),
p. 113.
3 Т. Guindant, La nature opprimee par la medecine moderne
(Paris, 1768), p. 10--11.
31
Врачи и больные включены в рациональное пространство болезни не по
полному праву, они терпимы настолько, насколько трудно избежать помех:
парадоксальная роль медицины состоит именно в их нейтрализации, в
поддержании между ними максимальной дистанции, чтобы идеальная конфигурация
болезни в пустоте, разделяющей одно от другого, достигла конкретной
свободной формы, обобщаемой в конце концов в неподвижной, симультанной
таблице, не имеющей ни глубины, ни тайны, где познание открывается себе
самому, следуя порядку сущности.
Классифицирующее мышление обретает для себя сущностное пространство.
Болезнь существует лишь в нем, так как оно конституирует ее в качестве
природы, и все же она кажется всегда несколько смещенной по отношению к
этому пространству, ибо проявляется у реального больного в уже вооруженных
глазах врача. Прекрасное плоское пространство портрета есть одновременно и
исток, и окончательный результат: то, что делает с самого начала возможным
рациональное и достоверное медицинское знание и то, к чему нужно без конца
стремиться через все, что утаивает его от взгляда. Вся работа медицины
состоит в воссоединении с присущим ей состоянием, но путем, на котором она
должна стирать каждый свой шаг, ибо медицина достигает своей цели,
нейтрализуя не только случаи, на которые опирается, но и свое собственное
вмешательство. Отсюда странный характер медицинского взгляда: он включен в
бесконечную спираль, он адресуется к тому, что есть видимого в болезни, но
исходя из больного, который скрывает это видимое, показывая его;
следовательно нужно опознать, чтобы знать. И этот взгляд, продвигаясь,
пятится, так как он идет к истине болезни, лишь позволяя ей реализовываться,
ускользая и разрешая болезни самореализовываться в своих феноменах, в своей
природе.
32
Болезнь, улавливаемая в таблице, проявляется через тело. Там она
встречает пространство, конфигурация которого совершенно отлична, а именно:
объемы и массы. Эта скованность определяет видимые формы, принимаемые
болезнью в организме больного: образ, каким она там распределяется,
проявляется, прогрессирует, разрушая ткани, движение или функции, вызывая
видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте проявления
симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направляется к благоприятному
или фатальному исходу. Речь идет о сложных и производных формах, с помощью
которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируется в
густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.
Каким образом плоское однородное пространство классов может стать
видимым в географической системе масс, дифференцированных своими объемами и
размерностями? Как болезнь, определяемая своим местом в семействе
подобных, может характеризоваться своим очагом в организме? Эта
проблема того, что требовало привлечения вторичного пространственного
распределения патологии.
В классификационной медицине органные проявления не являются абсолютно
необходимыми для определения болезни:
последняя может быть перемещена из одной точки в другую, задевать
другие телесные поверхности, оставаясь полностью идентичной своей природе.
Пространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжения
относительно друг друга. Одно и то же спазматическое расстройство может
располагаться внизу живота, где оно вызывает диспепсию, закупорку внутренних
органов, задержку менструальных или геморроидальных выделений. В груди же --
сопровождаться удушьем, сердцебиением, ощущением комка в горле, приступами
кашля и,
33
наконец, достигая головы, вызывать эпилептические судороги, припадки и
коматозные состояния1. Это скольжение, сопровождающее большое количество
симптоматических классификации, может проявляться во времени у одного
индивида. Его также можно обнаружить, обследуя группу индивидов, у которых
пораженные участки различны: в своей висцеральной форме спазм встречается
чаще всего у лимфатических субъектов, в церебральной -- у сангвиников. Но, в
любом случае, сущностная патологическая конфигурация не искажена. Органы
являются прочной поддержкой болезни, никогда не образуя в ней обязательных
условий; система точек, определяющая отношения распределения в организме, не
является ни константной, ни необходимой, и они не имеют общего,
предварительно очерченного пространства.
В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь
претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично
преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или
кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма
излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего
развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции
лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое
сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации
определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств
настроения), иногда -- через всю систему распространения, попадающую в
телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система для
воспаления), в других случаях -- простым функциональным соответствием
(подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от
________________
1 ncyclopedie, article "Spasme".
34
последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие
чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице
при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество,
анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры.
Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и
пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой
свободы.
Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту
сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь
может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не
будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень
удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной
силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных
типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или
менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам
наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен,
руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые
чаще всего "не осознавали своего состояния"1. Переплетения симптомов,
одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно для
формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от
моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической
близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся
в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные
знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевания
являются причиной безумия
________________
1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.
35
значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый
результат сумасшествия". Никакое симпатическое влияние не может здесь
преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме
недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит
сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой
обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму,
пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и
пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.
Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что
болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться
в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было
известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом
тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день,
возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом
ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это
наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно
постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"1. Но эта численно
фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так
же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной
лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей
логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как
нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не
изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.
______________________
1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires
sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par
Nihell (Paris, 1748), p.2.
36
To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным
телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это
скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской
академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга
при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие
кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой
ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других
трупов. Точный инструментарий этого сравнения -- весы. В случае туберкулеза,
болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии,
болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых
субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В
зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:
при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии --
тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки
сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о
секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические
качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это
заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял,
инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий.
Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах,
которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через
непространственные качественные элементы.
____________________
1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).
2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и
медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч.
перев.).
3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.
37
В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам
знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь
измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара,
величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"1. Если Меккель
измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для
него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств,
составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее
физических и математических частностях оценить патологический феномен;
судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы -- тем, что
явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике
движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются
последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов.
Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны
ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий,
они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках
физических причин"2. Восприятие болезни все же предполагает качественный
подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость,
жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под
той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением
чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь
серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика,
страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика,
пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие
качеств, восприятие разли-
_______________
1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de
lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.
38
чий одного случая от другого, тонкое восприятие вариантов -- нужна вся
герменевтика патологических фактов, начиная с разнообразного многокрасочного
опыта, измерения всех переменных равновесия, избытка или недостатка:
"Человеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна
не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости
обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не
слишком медленно движутся -- человек находится в здоровом состоянии. Если
движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости становятся слишком
густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедляется"1.
И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть
внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических
характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны
оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не
особенность организма, в котором патологический процесс и реакция
разворачиваются уникальным способом, образуя "случай". Скорее речь идет о
качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить
до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что
классификационная медицина называет "частными историями", суть результаты
|
