Законодательное собрание отказывается от принципа национализации
имущества, оно предпочитает просто собирать налоги, предназначая их для
основания помощи. Не следовало более доверять одной центральной
администрации заботу о распоряжении ими, она оказалась бы слишком сложна,
слишком далека, и из-за этого бессильна отвечать на нужды. Знание болезни и
нищеты, чтобы быть непосредственным и эффективным, должно быть географически
специфицированным и Законодательное собрание в этой области, как и во многих
других, отказалось от централизма Учредительного собрания в пользу рыхлой
системы английского типа: местные администрации, ответственные за создание
основных промежуточных пунктов, должны быть в курсе потребностей и сами
распределять доходы, формируя множественную сеть надзора. Так был найден
принцип коммунализации помощи, к которому Директория окончательно примкнет.
Но децентрализованная и смешанная с местными учреждениями помощь не
могла более выполнять карательных функций: нужно было отделить проблему
помощи от проблемы подавления. Тенон в своих заботах об урегулировании
вопроса о клиниках Бисетр и Сальпетриер хотел, чтобы Законодательное
собрание создало Комитет по делам "госпиталей и домов заключения", в чьем
ведении были бы больничные учреждения, тюрьмы, проблемы бродяжничества и
эпидемий. Законодательное собрание возражало, что это значит "некоторым
образом унизить низшие классы, смешивая на равных основаниях уход за
обездоленными и надзор за преступниками"1. Знание о болезни и помощь,
которая должна оказывать-
____________
1 Cite in Imbert, Le dmil hospitalier sous la Revolution es
l' mpire (Paris, 1954), p.52.
75
ся бедным, получают собственную автономию. Они адресуются теперь одному
типу специфически беспомощного состояния. Соответственно, врач начинает
играть решающую роль в организации помощи. На социальной ступени, где он
располагается, он начинает определять нужды, судить об их природе и уровне
необходимой помощи. Децентрализация средств помощи авторизует медикализацию
ее выполнения. В этом можно опознать идею, близкую Кабанису, идею врача --
должностного лица, которому город должен вверять жизнь людей, вместо того,
чтобы "оставлять ее на милость циркачей и кумушек". Это он должен судить,
что "жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и
неимущих", и это он, наконец, сумеет отказать в помощи "общественным
злодеям"1. Кроме своей роли медицинского техника, он играет экономическую
роль в распределении помощи, моральную и квазисудебную роль в ее присуждении
-- и вот уже появляется "надзиратель за моралью как за общественным
здоровьем"2.
В этой конфигурации, где медицинские инстанции умножаются, чтобы лучше
обеспечить текущее наблюдение, больницы должны обрести свое место. Они
необходимы больным без семей, но также в случаях заразных, тяжелых, сложных,
"экстраординарных" болезней, с которыми врачи не сталкиваются в своей
ежедневной практике. Здесь также видно влияние Тенона и Кабаниса. Больница,
которая в своем самом общем виде есть лишь стигмат нищеты, появляется на
местном уровне как необходимая мера защиты. Защиты здоровых людей от
болезни, защиты больных от невежественной практики: необходимо "защитить
народ от его собственных оши-
_______________________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819),
p. 135, 154. 2 Ibid., p. 146, n. 1.
76
бок"1, защитить одних больных от других. То, что Тенон предлагал -- это
дифференцированное больничное пространство. Дифференцированное по двум
принципам: "образовательному", предлагающему каждой больнице одну категорию
больных или одну группу болезней, и "распределительному" -- определяющему
внутри больницы порядок ведения, "чтобы упорядочить типы больных, которых
они согласны принимать"2. Таким образом, семья, естественное место болезни,
дублируется другим пространством, которое должно воспроизводить как
микрокосм конфигурацию мира патологии. Там, под наблюдением врача, болезни
будут группироваться по порядку, по родам и классам в рациональную область,
восстанавливающую исходное распределение сущностей. Итак, больница позволяет
"так классифицировать больных, что каждый находит то, что соответствует его
состоянию, без утяжеления за счет соседства с болезнями других, без
заражения, будь то больничного, будь то внешнего"3. Болезнь обретает здесь
как свою высшую точку, так и вынужденное местопребывание своей истинности.
В проектах Комитета по помощи были, таким образом, соположены две
инстанции: обычная, заключающая в себе текущее наблюдение за социальным
пространством через распределение помощи посредством системы сильно
медикализированных местных пунктов, и экстраординарная, определяющая
прерывное, исключительно медицинское пространство, структурированное по
модели научного знания. Болезнь помещалась в двойную систему наблюдения:
одна точка зрения смешивала и растворяла ее в совокупности социальных
невзгод, требующих
____________________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine, p. 135.
2 Tenon, Meinoires sur les hopitaux (Paris, 1788), p. 359.
3 Ibid., p. 354.
77
изживания, другая -- изолировала ее, чтобы лучше выделить ее истинную
природу.
Законодательное собрание оставило Конвенту две нерешенных проблемы:
собственности больничного имущества и новую проблему больничного персонала.
18 августа 1792 г. Собрание объявило "все религиозные корпорации и
гражданские конгрегации мужчин и женщин, духовные и светские"1 распущенными.
Но большая часть больных содержалась религиозными орденами или, как
Сальпетриер -- светскими организациями, построенными по квазимонастырской
модели, поэтому декрет добавлял: "Тем не менее в больницах и домах призрения
те же люди продолжат уход за больными и лечение больных в индивидуальном
порядке под наблюдением муниципального и административного персонала вплоть
до окончательной организации, которую Совет по помощи незамедлительно
представит Национальному собранию". В действительности, вплоть до Термидора,
Конвент мыслил о проблемах помощи и больниц главным образом в терминах
ликвидации. Скорейшей ликвидации государственной помощи требовали
Жирондисты, боявшиеся политического оформления наиболее бедных классов в
Коммуны в случае предоставления возможности распределения помощи. Для
Роланда система физической помощи "наиболее опасна": без сомнения,
благодеяние может и должно оказываться "частным образом, но правительство не
должно в это вмешиваться, оно будет обмануто, не сможет помочь или поможет
плохо"2. Отмены больниц требовали Монтаньяры, воспринимавшие их как
институализацию нищенства; одной из задач революции было уничтожить их,
делая бесполезными.
_____________
1 J.-B. Duvergier, Collection complete des lois..., t. IV, p.
325.
2 Archives parlementalres. t. LVI, p. 646; cite in
Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et l' mpire, p. 76,
n. 29.
78
По поводу одного из госпиталей, предназначенных "страдающему
человечеству", Лебон спрашивал: "Нужно ли, чтобы там находилась для
страдания некая часть человечества? ...Так разместим же над дверями этих
приютов надписи, извещающие об их скором исчезновении. Так как если
революция закончится, а среди нас еще будут несчастные, наши революционные
усилия будут напрасными"1. И Барер в дискуссии о законе от 22 флореаля II
года выдвинул знаменитую формулу: "Чем больше милостыни, тем больше
больниц".
С победой Монтаньяров эта идея повлекла за собой организацию
государством общественной помощи и в более или менее отдаленные сроки --
полную отмену госпитальных учреждений. Конституция II года объявляет в своей
Декларации прав, что "общественная помощь есть священный долг";
закон от 22 флореаля предписывает создание "свода национальной
благотворительности" и организацию системы помощи на местах. Он предполагал
создание домов здоровья лишь для "больных, совершенно не располагающих
жильем или не могущих получать в нем помощь"2. Национализация больничной
собственности -- принцип, который был принят, начиная с 19 марта 1793 года,
но реализация которого должна была быть задержана до "полной, окончательной
и множественной организации общественной помощи", -- стала незамедлительно
выполняться после закона от 23 мессидора II года. Больничное имущество будет
продано наряду с национальным имуществом с помощью казначейства.
Кантональные агентства будут отвечать за распределение необходимой помощи по
месту жительства. Итак, начала осуществляться, если не в реальности, то по
меньшей мере
_____________________
1 Ibid., p. 78.
2 Закон от 19 марта 1793.
79
на уровне законодательства, великая мечта о всеобщей дегоспитализации
болезней и нищеты. Бедность -- это экономическое состояние, содействие
которому должно осуществляться в той мере, в какой оно существует, болезнь
-- это индивидуальное несчастье, необходимый уход за жертвой которого должна
осуществлять семья. Больницы -- анахроническое решение, не отвечающее
реальным нуждам нищеты, клеймящее своей убогостью больного человека. Он
должен достигнуть в семье идеального состояния, когда человеческое существо
не будет более надорвано мучительной работой и не будет знать больницы,
провожающей его к смерти. "Человек не создан ни для ремесла, ни для
больницы, ни для богадельни: все это отвратительно"1.
2. Право на практику и медицинское образование
Декрет Марли, принятый в марте 1707 года, регулировал на протяжении
всего XVIII века врачебную практику и медицинское образование. Тогда речь
шла о борьбе с шарлатанами, знахарями и "людьми без дипломов и способностей,
практиковавших в медицине"; соответственно, нужно было реорганизовать
Факультеты, впавшие после многих лет в "глубочайшую дряхлость". Было
предписано, что врачи впредь должны обучаться во всех университетах
королевства, где есть или были Факультеты; кафедры, вместо того, чтобы
бесконечно оставаться вакантными, по мере освобождения открывали бы
конкурсы; что студенты могли бы получать свою степень не ранее трех лет
обучения, подтвержденного записями на лекции каждые 4 месяца; каждый год они
должны подвергаться экзаменам перед тем, как им присуждают звание
______________
1 Saint-Just, in Buchez et Roux, Histoire parlementaire,
t. XXXV, p. 296. 80
бакалавра, лиценциата или доктора; они должны обязательно посещать
курсы анатомии, химической и галеновской фармации и демонстрации лечебных
растений1. Эти условия в качестве принципа были положены в основу 26 статьи
Декрета: "Никто не может ни практиковать в медицине, ни давать каких-либо
снадобий, будь то даже бесплатно, если он не получил степени лиценциата".
Далее речь идет о том, что стало основным следствием, и что было оплачено
медицинскими Факультетами ценой их реорганизации, а именно о том, что "все
нищенствующие или не нищенствующие монахи подпадают или находятся под
запрещением предыдущей статьи"2. В конце века критики были единодушны по
крайней мере в отношении четырех пунктов: шарлатаны продолжают процветать,
каноническое образование, даваемое Факультетами, более не отвечает ни нуждам
практики, ни новым открытиям (обучали лишь теории, не были предусмотрены ни
математика, ни физика); было слишком много Медицинских школ, чтобы можно
было обеспечить везде достаточно высокий уровень обучения; в них царило
взяточничество (кафедры добывались как посты; профессора давали платные
курсы; студенты покупали экзамены и заказывали свои диссертации неимущим
врачам), что делало медицинское обучение крайне дорогим, тем более, что для
того, чтобы специализироваться в практической области, новоиспеченный врач
должен был посещать разборы известного практика, которому нужно было за это
платить3. Революция оказывается, таким
__________
1 Статьи 1,6, 9,10,14 и 22.
2 Статьи 26 и 27. Полный текст декретов Марли; цит. по Gilibert,
L'anaivhie medicinale (Neuchatel, 1772), t. 2, р. 58--118.
3 См. по этому поводу работу Gilibert, цитированную выше; Thiery,
Voeux d'un patriote sur la medecine en France (1789): этот текст,
будучи написанным в 1750 году, был опубликован Генеральными штатами только
случайно.
81
образом, между двумя сериями притязаний: одни в пользу более жесткого
ограничения права врачевания, другие в пользу более строгого
университетского курса. Однако, и те и другие противятся любым реформам,
приводящим к упразднению гильдии, корпораций и закрытию университетов.
Отсюда напряжение между требованиями реорганизации знаний, такими как
отмена привилегий и эффективное наблюдение за здоровьем нации. Как свободный
взгляд медицины, и через нее -- правительства, который должен быть устремлен
на граждан, может быть вооружен знанием и компетенцией без того, чтобы не
впасть в эзотеризм знания и жесткость социальных привилегий?
Первая проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не
защищенной никаким корпоративным законом, никаким запретом на практику,
никакой привилегией компетенции? Может ли медицинское сознание нации быть
столь же спонтанным как политическое или нравственное сознание? Врачи
защищают свои корпоративные права, подчеркивая, что они заботятся не о
привилегии, но о сотрудничестве. Медицинское сословие отличается, с одной
стороны, от политических сословий тем, что оно не старается ограничить
свободу других, налагая на граждан законы и обязанности;
оно вводит императив лишь по отношению к себе самому, "его юрисдикция
заключена в его лоне"1, но оно отличается также и от других профессиональных
сословий тем, что стремится не поддерживать темные права и обычаи, но
сопоставлять и обсуждать знание. Без организующего органа познание угасает
при своем зарождении, опыт отдельного человека теряется для всех. Врачи,
объединяясь, неявно кля-
_________________
1 Cantin, Projet de refonne adresse a Assemblee Nationals
(Paris, 1790), p. 14.
82
нутся: "Мы хотим укреплять себя всеми нашими знаниями; слабость
кого-либо среди нас исправляется силой других; собираясь вместе под
совместным надзором, мы стимулируем бесконечное соревнование"1. Медицинское
сословие критикует себя более, нежели защищает, и поэтому оно необходимо,
чтобы защитить народ от его собственных иллюзий и
шарлатанов-мистификаторов2. "Если врачи и хирурги составляют необходимое для
общества сословие, их важные функции требуют от имени законодательной власти
особой осторожности, предупреждающей злоупотребления"3. Свободное
государство, желающее защитить свободных граждан от ошибок и болезней,
которые случаются, не может разрешать свободной медицинской практики.
В действительности никто, даже самые либеральные Жирондисты, не
помышлял о полной либерализации медицинской практики и о режиме
бесконтрольной конкуренции. Матье Жерар сам, требуя отмены всех
установленных медицинских сословий, хотел образовать в каждом департаменте
трибунал, который бы судил, "занимаясь в особенности медициной, не
доказавшей своего умения"4. Но проблема медицинской практики была связана с
тремя другими: общей отменой корпораций, исчезновением медицинского
сообщества и, в особенности, с закрытием университетов.
Вплоть до Термидора проекты реорганизации Медицинских школ были
неисчислимы. Их можно сгруппировать в два класса: одни, предполагавшие
устойчивость университетских
___________
1 Cantin, ibid.
2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine.
3 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de l'Assemblee National
(Nancy, 1790), p. 7.
4 Cf. supra, p. 29.
83
структур, другие, учитывавшие декрет от 17 августа 1792 года. В группе
"реформистов" постоянно встречается идея о том, что необходимо уничтожить
местный сепаратизм, упраздняя прозябающие мелкие Факультеты, где
недостаточно многочисленные, малокомпетентные профессора распределяли или
продавали экзамены и ученые степени. Несколько важных Факультетов предложат
всей стране кафедры, занять которые будут просить самых лучших; они будут
готовить врачей, качество которых никем не может быть оспорено. Контроль
государства и его мнение эффективно помогут, таким образом, рождению знания
и медицинского сознания, ставшего наконец адекватным нуждам нации. Тьери
полагает, что будет довольно четырех факультетов; Галло -- что только двух и
нескольких специальных школ для менее академического образования. Необходимо
было к тому же, чтобы обучение длилось дольше: семь лет по Галло, десять по
Кантону, поскольку речь шла о включении в цикл обучения математики,
геометрии, физики и химии1, всего, что было органически связано с
медицинской наукой. Но в особенности необходимо было предусмотреть
практическое обучение. Тьери предполагал создать почти независимый от
Факультетов Королевский институт, который обеспечивал бы элите молодых
врачей улучшенное образование. В Королевском институте было бы создано нечто
вроде интерната, дублированного больницей (можно было бы использовать
располагавшийся совсем рядом Сальпетриер); там профессора преподавали бы,
посещая больных; Факультет довольствовался бы тем, что делегировал врача для
публичных экзаменов в Королевском институте. Кантен полагает самым главным
принять, что кандидатов-врачей должны направлять поочередно то в больницы,
то в деревни, распола-
______________
1 Thiery, loc. cit., p. 89--98.
84
гающиеся около госпиталей, где они могли бы практиковаться:
и здесь и там есть потребность в рабочей силе, а лечащиеся больные
редко нуждаются в высококвалифицированных врачах. Осуществляя от района к
району этот вариант медицинского Тур де Франс, будущие врачи получат более
разностороннее образование, познакомятся с болезнями каждого климатического
пояса и будут информированы о наилучших методах лечения.
Практическое образование отчетливо отделено от теоретического и
университетского обучения. В то время как медицина (как мы это увидим далее)
уже владела концепциями, позволявшими определить единство клинического
обучения, реформаторы не доходили до того, чтобы предлагать
институциональную версию: практическое обучение есть не простое и чистое
применение абстрактного знания (тогда было бы достаточно поручить это
практическое обучение профессорам самих школ), но оно не может быть также и
ключом к этому знанию (его невозможно приобрести, если оно не было уже
получено однажды в другом месте). Практическое образование определялось
нормами медицины как социальной группы, тогда как университетское
образование не отделялось от медицины, более или менее родственной
типологической медицине.
Достаточно парадоксальным образом это получение практических знаний,
доминировавшее в качестве темы социальной полезности, было почти полностью
предоставлено частной инициативе. Государство контролировало лишь
теоретическое образование. Кабанис хотел бы, чтобы все госпитальные врачи
имели разрешение "формировать школы согласно плану, признанному в качестве
лучшего"; сам и только сам врач определит каждому ученику время необходимого
обучения. Для
85
некоторых будет достаточно двух лет, для других, менее одаренных,
потребуется четыре года. Эти уроки, возникшие в результате индивидуальной
инициативы, должны обязательно оплачиваться, и преподаватели сами будут
устанавливать цену:
последняя, без сомнения, может быть очень высока, если профессор очень
знаменит, и его обучение уникально, но в этом не существует никаких
неудобств. "Благородное соревнование, вызванное всеми видами мотивов, может
обернуться лишь к выгоде больных, врачей, учеников и науки"1.
Курьезна структура этой реформаторской мысли. Предполагается передать
помощь индивидуальной инициативе и поддерживать больничные учреждения как
привилегированные и существующие для более сложной медицины; структура
образования инвертирована: оно следует обязательному и публичному пути в
Университете, в больнице же становится частным, конкурентным и платным.
Итак, нормы получения знания и правила формирования восприятия еще не
соположены: способ, которым наблюдают, и способ, которым этому обучают, не
сходятся. Поле медицинской практики разделено между такой свободной и
бесконечно открытой областью, как домашняя практика, и закрытой,
ограниченной типологической истиной, которую она раскрывает. Поле
ученичества разделено между закрытой областью передаваемого знания и
открытой -- где истина говорит о самой себе. Больница все время играет
двойную роль: места систематизации истин для взгляда, с помощью которого
наблюдает врач, и места свободного опыта для знания, которое формулирует
учитель.
Август 1791 года -- закрытие университетов; сентябрь -- Законодательное
собрание распущено. Двусмысленность этих
____________
1 Cabanis, Obcervations sur les hopitaux (Paris, 1790), p.
32--33. 86
сложных структур изживается. Жирондисты провозглашают свободу, которая
будет ограничиваться лишь ее собственной игрой, и они привлекают на помощь
всех тех, кто, благодаря создавшемуся положению вещей, желает, в отсутствие
любой организации, снова добиться если не привилегий, то по меньшей мере --
влияния. Католики, такие как Дюран Мэйян, старые ораторы, такие как Дону или
Сэйе, умеренные, такие как Фуркруа, являются защитниками наиболее крайнего
либерализма в обучении наукам и искусствам. Проект Кондорсе угрожает на их
взгляд возрождением "чудовищной корпорации"1. В этом видится возрождение
того, чего едва избежали, -- "готических университетов и аристократических
академий"2, после чего не нужно будет долго ждать, чтобы восстановилась сеть
духовенства, более опасная, может быть, чем та, которую народный разум
только что низвергнул"3. Вместо и на месте этого корпоративизма
индивидуальная инициатива утвердит истину везде, где она будет реально
свободна: "Верните гению всю широту власти и свободу, которая провозглашена;
объявите его права неотъемлемыми; щедро наделите полезных толкователей
природы, где бы они ни находились, почитанием и публичным вознаграждением;
не ограничивайте узким кругом просвещение, желающее лишь того, чтобы его
познали"4. Никаких организаций, но лишь полученная свобода: "граждане,
просвещенные в литературе и искусствах, приглашены заниматься образованием
на всем пространстве Французской Республики". Ни экзаменов, ни других знаков
компетенции, кроме возраста, опыта и
__________________
1 Duran Maillane, J. Guillaume, Proces-verbaux du Comite
({'Instruction publique de la Convention, t. I, p. 124.
2 Fourcroy, Rapport sur I'enseignement libre des sciences et des
arts (Paris an II), p. 2.
3 Ibid.,p.2.
4 Ibid., p. 2.
87
почитания граждан. Тот, кто хочет преподавать математику, изящные
искусства, или медицину, должен лишь получить в своем муниципалитете
свидетельство о патриотизме и порядочности. Если же он нуждается и
заслуживает помощи, то сможет также просить у местных органов того, чтобы
ему предоставили материалы для обучения и экспериментов. Эти свободно
даваемые уроки будут, по согласованию с учителем, оплачиваться учениками, но
муниципалитеты смогут распределять стипендии для тех, кто в них нуждается.
Образование в условиях экономического либерализма и конкуренции
восстанавливает старую греческую свободу: знание спонтанно передается
словом, и последнее чествует того, кто внес в него новую истину. И словно
для того, чтобы пометить ностальгией и недоступностью свою мечту, чтобы
сообщить ей еще большую античность, делающую его замыслы неприступными, и
лучше скрыть реальные расчеты, Фуркруа предлагает, чтобы после 25-летнего
преподавания, учителя, обремененные годами и почитанием, могли бы, как
когда-то Сократ, признанный лучшей частью Афин, получить содержание для их
долгой старости в Пританее.
Парадоксально, что именно Монтаньяры и лица, наиболее близкие
Робеспьеру, защищали идеи, родственные проекту Кондорсе. Ле Пеллетье, план
которого после его убийства был подхвачен Робеспьером, а затем Роммом
(Жирондисты уже пали), предполагает централизованное и контролируемое
государством на каждом этапе образование. Даже во времена Монтаньяров
беспокоились об "этих 40000 Бастилий, куда предполагается вновь заточить
рождающееся поколение"1. Букье, член Комитета народного образования,
поддержанный Якобинцами, предлагает смешанный план, менее анархический, чем
у Жирондистов и менее жесткий, чем у Ле Пел-
___________
1 Saint-Foy, Journal de la Montagne, n. 29, 12 decembre 1793.
88
летье и Ромма. Он делает важное различие между "знаниями, необходимыми
гражданину", без которых он не может стать свободным человеком --
государство должно ему их предоставить так же как свободу -- и "знаниями,
необходимыми обществу":
государство "должно им благоприятствовать, но не может их ни
организовать, ни контролировать, как первые. Они служат сообществу, а не
формируют индивида". Медицина входит в них вместе с науками и искусством. В
9 городах страны будут созданы "Школы здоровья", каждая с 7 учредителями, но
в Париже их будет 14. Дополнительно "фельдшер будет давать в госпиталях
уроки, предназначенные для женщин, детей, сумасшедших и венерических
больных". Эти учредители будут одновременно оплачиваться государством (3500
ливров в год) и избираться жюри, организованным "администраторами округа,
объединяющего граждан"1. Таким образом общественное сознание обретет в этом
обучении одновременно свободу выражения и пользу, к которой оно стремится.
С наступлением Термидора имущество больниц национализируется,
Корпорации запрещаются. Общества и Академии упраздняются. Университет с
Факультетами и Медицинскими школами более не существует, но члены Конвента
не имели возможности ни реализовать политику помощи, принцип которой они
приняли, ни ограничить свободную медицинскую практику, ни определить
требующуюся для нее компетенцию, ни, наконец, закрепить формы
соответствующего обучения.
Такое затруднение удивляет, когда думаешь, что в течение десятков лет
каждый из этих вопросов обсуждался на протяжении долгого времени, что
предлагалось такое количество решений, обозначавших теоретическое понимание
проблемы,
_____________
1 Fourcroy, lос. cit.
89
тем более что Законодательное собрание в принципе сформулировало то,
что при Термидоре и Консулате вновь будет открыто как решение.
В течение всего этого периода игнорировалась необходимая структура,
которая могла бы придать единство форме опыта, уже определенного
индивидуальным наблюдением, разбором случаев, ежедневной практикой болезни и
форме обучения, относительно которого хорошо понималось, что оно должно
происходить скорее в больнице, нежели на Факультете, в тесной близости к
конкретному миру болезни. Было неясно, как можно давать с помощью слова то,
что умели делать лишь взглядом. Видимое не было ни говорящим,
ни сказанным.
Если медицинские теории за полвека в значительной степени
модифицировались, и если были в большом количестве выполнены новые
наблюдения, то тип объекта, к которому обращалась медицина, остался прежним.
Позиция познающего и наблюдающего субъекта оставалась той же, концепции
формировались по тем же самым правилам. Или скорее, вся совокупность
медицинского знания подчинялась двум типам регулярности: один тип --
индивидуальное и конкретное видение, разбитое на сектора в соответствии с
нозологической таблицей классов болезней; другой -- продолжающаяся,
глобальная и количественная регистрация климатической и топографической
медицины.
Все попытки педагогической и технической реорганизации медицины
проваливались по причине центральной лакуны: отсутствия новой, связанной и
унитарной модели формирования объектов, способов видения и медицинских
концепций. Политическое и научное единство института медицины требовало для
своей реализации мутации в глубину. Однако у революционных реформаторов это
единство осуществлялось лишь в форме
90
теоретического рассуждения, перегруппировывавшего задним числом уже
установленные элементы знания.
Эти колеблющиеся рассуждения явно взыскали единства знаний и
практической медицины, отмечая им идеальное место, но в той же мере они были
основным препятствием для его реализации. Идея совершенно прозрачной,
неограниченной, сверху донизу открытой для взгляда, вооруженного, тем не
менее, привилегиями своей компетенции, области, разрешала собственные
трудности, благодаря возможностям, приписываемым свободе: в ней болезнь
должна была сама, без затруднений, сформулировать для взгляда врача
нерушимую и даруемую истину. Общество же, находящееся под медицинским
наблюдением, осведомленное и просвещенное, должно благодаря этому
освободиться от болезни. Великий миф свободного взгляда, который в
своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство
разрушать. Очищенный и очищающий взгляд, свободный от тени,
рассеивает мрак. Космологические ценности, подразумеваемые в Aufklarung1,
еще участвуют в этом. Медицинский взгляд, чьи возможности познаются, еще не
перенял в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем
сегмент диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача.
Благодаря эффекту, обусловленному успехом современной медицины, для
большинства умов, более приверженных темам просвещения и свободы, клиника,
которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где
она обрела рождение. Будут охотно думать, что клиника родилась в этом
свободном саду, где встречаются с общего согласия врач и больной, где
наблюдение свершается в немоте теорий, единственно ясностью взгляда, где
опыт передается от учите-
______________
1 Здесь -- Просвещение (нем. --Примеч. перев.).
91
ля ученику вне самих слов. К выгоде этой истории, связывающей
плодоносность клиники с научным, политическим и экономическим
либерализмом, забывается, что на протяжении многих лет он
воспроизводил идеологическую тематику, бывшую препятствием в организации
клинической медицины.
Глава IV Дряхление клиники
Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой
постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство,
если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта,
установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что
модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся,
артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную
формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов
не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные
коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось
наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача -- вся
система ориентировки этого взгляда.
Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенная
тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель
больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в
противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и
скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была
элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все
вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в
этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую
относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления:
это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в
каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать
полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу
облик истины, которая стала бы
93
окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной;
короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории в
продолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала бы
истину и время.
Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в
конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в
клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до
всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности
существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала.
Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта;
она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть
включенной в социальную сеть: "Чувствительность больного обучает его тому,
что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание"1. Именно эта
связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым
человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно
свершается в непосредственности и слепоте: "Тайный голос здесь нам говорит:
наблюдай природу"2. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к
другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид
одновременно является и субъектом и объектом: "Все неосознанно практикуют
эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят
от отцов к детям"3. До того, как стать знанием, клиника была универсальным
способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок
начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть
распределение знания в привилегированных группах и диссо-
_____________
1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale
(Paris, 1790), p. 8.
2 Ibid.
3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad.
fr., Paris, 1787), p. 9--10.
94
циация непосредственной связи, не имевшей преград и границ между
Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и
обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания1. Без
сомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находить
равновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: "В
стародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своего
объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного"; они
весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и
вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. Гиппократ был
одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем
этого равновесия:
греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой
универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное
сознание, в этом смысле она была столь же "простой и чистой"3, как этот
первичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его в
систематизированный корпус знания с целью его "облегчения" и "сокращения
обучения", в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание,
которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Это
знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становится
возможной медицина, сопряженная с метафизикой: "после того как Гиппократ
свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в нее
введена"4.
Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем "с
множественностью противоположных и противоре-
_____________
1 Ibid.р.9--10.
2 Р. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine
pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.
3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an
XII), p. 323.
4 Moscati, loc. cit., p. 4--5.
95
чащих друг другу сект"1. История, которая тем самым уничтожается,
сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, что
разрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе к
своей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизнь
клиники. Она. пребывает под "спекулятивными теориями"2, удерживая
медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее в
непосредственном ландшафте истины: "всегда существовали врачи, которые,
выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, из
внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной
чувствительности, довольствуются изучением симптома..."3. Неподвижная, но
всегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ее
истинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опыт
аккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность,
которая обеспечивает патологии "неразрывное единообразие этой науки в
различных веках"4. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания,
клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, а
вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами
медицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то,
что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж
"систем", позволив ей наконец "воспользоваться всеми своими правами"5. Тогда
медицина окажется на одном уровне со своей истиной.
_____________
1 Ibid.,p.26.
2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris,
1819), 1.1, article "Clinique", p. 830--837.
3 J.-B, Regnault, Considerations sur I' tat de la medec'me
(Paris, 1819), p.10.
4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an
XII), p. 324.
5 Ibid., p. 323.
96
Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII
века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений
и клинических методов:
оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Оно
заставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемся
историческом развитии, единственные события в котором принадлежат
негативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способ
переписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории.
Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, в
соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все
дальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни в
чистом и простом обследовании индивида.
Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо
пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его
организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история,
понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.
В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при
Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium
Nosocomium1. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав,
возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в
Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII
века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или
институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют
Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она
копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине2. В 1733 году у Ван Сью.
тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко-
_____________
1 Leyden,1667.
2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p.
94--95.
97
водителем становится один из учеников Боерхава -- Де Хаен, которому
наследует Столл, а затем Гильденбрант1. Примеру следуют в Геттингене, где
последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк2. В Падуе
несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора;
Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во
время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года3. К 1770 году
Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и
за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных,
где лечащие врачи должны были обучаться практике4, но проект терпит неудачу.
Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в
поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование
давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами.
Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях;
Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей
статье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики и
клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах"5. Кабанис
приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную
Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои6. Отметим наконец создание в
1787 году акушерской клиники в Копенгагене7.
___________
1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne,
1775).
2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris,
1828), t. I, p. 830--837 (article "Clinique").
3 Tissot, ssen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p.
118.
4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147.
5 Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля,
выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin,
Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t.
II, p. 73--80.
6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.
7 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement
reuni en un
98
Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и
выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить
некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено.
Исследования случаев;
их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением --
являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все
же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная с
Возрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это
доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость
обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами
было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое
образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством
врача1. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были
обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы
столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от
стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники,
что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где
связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить
специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения,
медицинскому опыту, современницей которого она бы была?
1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и
коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным
организованное тело нозологии.
___________________
1 Такова была ситуация во Франции, например, в Hopital General; па
протяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриер, следовал за
хирургом во время его визитов и сам осуществлял некоторые простые лечебные
процедуры.
99
Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех,
какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной,
какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что
избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно
быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности
идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические
моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре
весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра;
она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые
казались наиболее подходящими для обучения"1. До того как стать встречей
больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника
должна конституционально образовывать полностью структурированное
нозологическое поле.
2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его
прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой
и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто
количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать
тридцати2, он не только качественен, хотя касается предпочтения того или
иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей
природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют
дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни;
роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и
эта интернальность болезни де-
_________________
1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95.
2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in
ssai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785).
100
лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В
клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что
представлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем
не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1:
больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и
туманный, дан для чтения. В больнице больной -- только субъект своей
болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о
примере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым она
овладевает.
3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не
известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и
представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника -- это
вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает
разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует
поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут
обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих
несчастных обездоленных"2. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о
царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как
началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут
исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его
природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций
(чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также
"пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних
органов"3. Но что они ищут, какой герменевтический
_______________
1 Cabanis, Observations sur les hopitaux, p. 120.
2 Tissot.loc. cit., p. 120.
3 Ibid.p. 121--123.
101
принцип должен направлять их исследование? Каковы установленные
соотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующими
событиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволит
произнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врач
свободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что не
так в этом больном? Что же можно изменить?"1 По отношению к последующим
методам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением нескольких
деталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от
"клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируется
больной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватить
идеальный ключ -- ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляет
собой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпус
предписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигает
истины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент
имени, в котором собирается двойная истина:
скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истина
исхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающий
возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходящая
извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе,
где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной
истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о
расшифровке.
4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним
направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к
невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к
тому же в ограниченной фор-
_____________
1 Ibid,p. 124. 102
ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый
момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника,
в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем
своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом для
использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим
ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше
увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он
заставляет их использовать свой собственный опыт"1. Никоим образом клиника
не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать,
показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники,
которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял
приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни,
анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо
придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их
обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем
состояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненном
теле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"2.
5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы
проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все
суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой
медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она
является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время;
испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю-
___________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.
2 M. - A. Petit, loge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30.
103
щихся результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованным
студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью,
которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь,
пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок,
данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над его
надменным языком -- обучение, свойственное самой природе. Кабанис так
объясняет отличие хорошего урока от плохого:
если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой...
язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятся
полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого
возможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"1. Именно когда основное
обозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природы
познается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность
этого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственной
ставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургской
клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного при
каждом визите, принятых в течении дня лекарствах2. Тиссо, который также
рекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где он
описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год
публиковать3. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее
подтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речь
открывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику
констатации.
Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался,
был еще очень далек от уже установленных
__________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30.
2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95.
3 Tissot, ibid, и М.-А. Petit, loge de Desault,
цитированный выше.
104
форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно
собственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог сам
ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать
медицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организатором
некоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупности
дискурсов и практик.
В XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложная, чем чистое и
простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в
самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру,
артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она
нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует;
она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть
лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько
лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет
оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит
область применения, уже не лимитированную той, где она называет себя
знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и
свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого
нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка,
исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движения
открытия.
Глава V Урок больниц
В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир
придает организации обучения в больничной среде значение универсального
решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него
основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в
больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,
настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической
медицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет
гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать
все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или
забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только
клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и
Эскулапа"2. Способ обучения и выражения становится способом понимания
и видения.
В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо
артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и
юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение
истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,
очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится
непосредственным учителем взрослого в той
____________
1 Vicq d'Asyr, O uvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.
2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.
106
мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением
истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к
своим исходным формам:
он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.
Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами
и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть
самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения
есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со
светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку
возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины
-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих
мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое
начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,
обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в
великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,
открытыми в каждый момент как в первый раз.
Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и
Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный
грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью
93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у
знахарей были "развязаны руки"3. Петиция,
______________
1 Роман воспитания (нем. --Примеч. перев.).
2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),
p. 13.
3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не
нумерованное предисловие.
107
адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким
Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших
образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ
хотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменил
направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не
были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи
возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и
подвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикой
медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом
Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24
нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить
эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует
услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для
такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть
смертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженные
знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все
более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила
иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)
было просто полностью передано пансионерам, и
_________________
1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes
parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.
2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое
Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.
3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическая
ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин
образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).
4 Послание от 24 нивоза года VI.
108
они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают
многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не
располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье
200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на
войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,
ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была
далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,
которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла
население без защиты и помощи.
Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные
медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских
врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.
Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный
опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного
образования подготовить проект декрета, определяющего способ
"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских
вооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались все
добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных
медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное
обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались
благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии
____________
1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,
t. II, p. 200.
2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la
Convention, t. IV, p. 878--879.
109
их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без
иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:
|
