рой главным образом заключается в выражении. Речь уже не идет о
внедрении исчисления для того, чтобы перейти от вероятного к достоверному,
но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого
элемента к связности высказывания: "Теоретическая часть науки должна быть,
таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из
которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, суммарным
выражением"1. И если Кабанис помещает вычисление вероятности в обоснование
медицины, то лишь в качестве элемента, наряду с другими, в общей конструкции
научного рассуждения. Брюллей пытается найти свое место на уровне Языка
исчисления. Кабанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль
эпистемологически находится на одном уровне с Эссе об основаниях
знания.
Можно было бы подумать -- и все клиницисты данного поколения в это
верили -- что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно
непроблематичное равновесие между формами сочетания видимого и
синтаксическими правилами высказывания. Короткий период эйфории, золотой
век, не имевший будущего: видеть, говорить и учиться видеть, говоря то, что
видится, сообщаются в непосредственной прозрачности;
опыт был по полному праву наукой, и "знать" двигалось в ногу с
"сообщать". Взгляд безапелляционно читал текст, в котором он без труда
воспринимал ясное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и
идентичном дискурсе:
представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись,
побуждало видеть. Взгляд восстанавливал в своей высшей практике структуры
видимого, которые он сам внес в свое поле восприятия.
________________
1 Cabanis, Coup d'aeil sur les Revolutions et la reforme de la
medecine (Paris,1804), p. 271.
181
Но эта обобщенная форма прозрачности оставляет непрозрачным статус
языка, или, по крайней мере, систему элементов, которые должны быть
одновременно основанием, оправданием и тонким инструментом. Подобная
недостаточность, характерная в то же самое время и для Логики Кондильяка,
открывает поле для некоторого числа маскирующих его эпистемологических
мифов. Но они уже сопровождают клинику в новое пространство, где видимость
сгущается, нарушается, где взгляд сталкивается с темными массами, с
непроницаемыми объемами, с черным камнем тела.
1. Первый из этих эпистемологических мифов касается алфавитной
структуры болезни. В конце XVIII века алфавит казался грамматистам
идеальной схемой анализа и окончательной формой расчленения языка и путем
его изучения. Этот образ алфавита переносился без существенных изменений на
определение клинического взгляда. Наименее возможным наблюдаемым сегментом,
от которого следует двигаться, и по ту сторону которого невозможно
продвинуться, является единичное впечатление, получаемое от больного, или,
скорее, от симптома у больного. Он не означает ничего сам по себе, но
обретет смысл и значение, начнет говорить, если образует сочетание с другими
элементами: "Отдельные изолированные наблюдения для науки -- то же самое,
что буквы и слова для речи; последняя образуется стечением и объединением
букв и слов, механизм и значение которых должны быть обдуманы и изучены,
чтобы обеспечить их правильное и полезное потребление. То же самое относится
к наблюдению . Эта алфавитная структура гарантирует только то, что всегда
можно
___________
1 F.-J. Double, Semeiologie general (Paris, 1811), t.I, p. 79.
182
достигнуть конечного элемента. Она обеспечивает и то, что число этих
элементов будет конечно и ограничено. То же, что разнообразно и очевидно
бесконечно, есть не первичное впечатление, но их сочетание внутри одной и
той же болезни: так же как небольшое число "модификаций, обозначенных
грамматистами под именем согласных" достаточно, чтобы придать "выражению
чувств точность мысли", так же и для патологических феноменов "в каждом
новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие
сочетания. В патологическом статусе есть лишь небольшое количество
принципиальных феноменов... Порядок их появления, их значение, их
разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней"1.
2. Клинический взгляд производит над сущностью болезни
номиналистическую редукцию. Составленная из букв, болезнь не имеет
никакой реальности, кроме Порядка их сочетания. Их разнообразие сводится в
окончательном анализе к этим нескольким простым типам, и все, что может быть
выстроено ими или над ними -- есть лишь Имя. И имя в двух смыслах: в смысле,
используемом номиналистами, когда они критикуют субстанциональную реальность
абстрактных или обобщенных понятий, и в другом смысле, более близком
философии языка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит
лингвистическому типу. По отношению к индивидуальному и конкретному
существу, болезнь -- лишь имя; по отношению к образующим ее изолированным
элементам она обладает совершенно строгой архитектурой вербального
означения. Задаваться вопросом о том, что является
_________________
1 Cabanis, Du degre de certitude (Paris, 1819), p. 86.
183
сущностью болезни -- "все равно Как если бы задаваться вопросом, какова
природа сущности слова"1. Человек кашляет; он отхаркивает кровь; он дышит с
трудом; у него учащенный и жесткий пульс; его температура повышается -- что
ни непосредственное впечатление, то, если можно так выразиться, буква.
Объединившись, они образуют болезнь -- плеврит:
"Но что же такое плеврит?... Это стечение образующих его случайностей.
Слово плеврит лишь их кратко описывает". "Плеврит" не привносит с собой
ничего, кроме самого по себе слова. Он "выражает умственную абстракцию", но
как слово он есть хорошо определенная структура, сложная фигура, "в которой
все или почти все события обнаруживаются в сочетании. Если одно или
несколько из них отсутствуют -- это совсем не плеврит или, по меньшей мере,
не настоящий плеврит"2. Болезнь как имя -- есть частное бытие, но как слово
-- оно обладает конфигурацией. Номиналистская редукция существования
освобождает постоянную истину. И вот почему:
3. Клинический взгляд совершает над патологическими феноменами
редукцию химического типа. Взгляд нозографистов вплоть до конца XVIII
века был взглядом садовника;
необходимо было опознать в разнообразии внешнего вида специфическую
сущность. В начале XIX века вводится другая модель -- модель химической
операции, которая, изолируя составные элементы, позволяет определить
композицию, установить общие точки сходства и различия с другими множествами
и основать, таким образом, классификацию, базирующуюся более не на
специфических типах, но на фор-
_______________
1 Ibid., р. 66. 2 Ibid., p. 66.
184
мах связи: "Вместо того, чтобы следовать примеру ботаников, не должны
ли нозологисты скорее принять систему химиков-минерологов, то есть
довольствоваться классификацией элементов болезни и их наиболее частых
сочетаний?"1. Понятие анализа, с которым мы уже познакомились, примененное к
клинике в квази-лингвистическом и квази-математическом смысле2, теперь
приблизится к химическому смыслу: оно будет иметь в качестве горизонта
изоляцию чистых веществ и создание таблицы их сочетаний. Осуществляется
переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме
сочетания.
И, соответственно, взгляд клинициста становится функциональным аналогом
огня химических горелок. Именно благодаря ему сущностная чистота феноменов
может освободиться:
он является агентом, отделяющим истины. И совсем как пламя выдает их
тайну лишь в живости самого огня, и было бы напрасным ворошить однажды
погасший огонь, оставивший лишь мертвую золу, caput mortuum, точно
так же в речевом акте и живой ясности, которая проливается на феномены,
раскрывается истина: "Это совсем не останки болезненного пламени, вносящие в
медицину знания; это род пламени"3. Клинический взгляд -- это взгляд,
сжигающий вещи до их конечной истины. Внимание, с которым наблюдают, и
движение, которым высказывают, в конце концов восстанавливаются в этом
парадоксальном пожирающем акте. Реальность, рассуждение о которой он
спонтанно читает, чтобы восстановить ее такой, какова она есть, не столь
адекватна самой себе,
_________________
1 Demorcy-Delettre, ssai sur I 'analyse applique au
peifeclionnement de la medecine, p. 135. 2 Cf. supra, chap.VI. 3
Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389.
185
как можно было бы это предположить: ее истинность дается в разложении,
которое лучше, чем чтение, ибо речь идет об освобождении внутренней
структуры. Отсюда видно, что клиника существует не просто для чтения
видимого, она -- для раскрытия тайн.
4. Клинический опыт идентифицируется с хорошей
чувствительностью. Медицинский взгляд -- это не то же, что
интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную
чистоту сущностей. Это -- конкретный чувствительный взгляд, взгляд,
переходящий от тела к телу, весь путь которого располагается в пространстве
осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина.
"Теория почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить
место наблюдению и опыту. Эх! На чем основываются наблюдения и опыт, если не
на связи с нашими чувствами? И что будет с тем и другими без этих верных
проводников?"1. Если это знание на уровне непосредственного использования
чувств не дано сразу, если оно может приобретать глубину и мастерство, то не
за счет смещения плоскости, позволяющего ему достичь иного, чем оно само, а
благодаря полностью внутреннему господству в своей собственной области; оно
углубляется лишь на свой уровень, относящийся к чистой чувствительности, так
как ощущение никогда не рождает ничего, кроме ощущения. Что же тогда такое
"взгляд врача, который часто берет верх над самыми обширными познаниями и
наиболее прочным образованием, если не результат частого, методического и
правильного упражнения чувств, из которого происходит эта легкость
применения, эта живость
_____________
1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode
pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p.
VII.
186
связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все
действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под
названием чутья?"1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не
менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер,
определение области вероятности и лингвистической структуры реального,
связывается в хвале непосредственной чувствительности.
Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики.
Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же
время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она
становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства.
Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам
красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко
излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: "В медицине все или
почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности,
находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства"2.
Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности,
вкуса, умения, требуется "великая проницательность", "большое внимание",
"большая точность", "большая ловкость" и "великое терпение"3.
На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила,
которые образуют сущность клинического взгляда, заменяются
мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они
существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область,
и его основ-
_____________
1 Corvisart, ibid., p. X.
2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.
87--99.
187
ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он
констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные
структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и
вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как
особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано,
и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку,
которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом.
Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия,
которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен,
таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы
чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них,
по существу он -- демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой
прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать
видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как
указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному
порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном
итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за
вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему
предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо,
обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта
метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что
такое их взгляд1.
Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт
вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство
тела, которое в то же самое
_____________
1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.
188
время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые
повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу
приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед
клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша.
Глава VIII Вскройте несколько трупов
Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием
патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть,
продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое
выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа,
клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей,
заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно новая
эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов,
просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии,
организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию,
характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получила
любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в
завершающий момент знания.
Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что
содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в
конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение:
медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало,
медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как
религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов.
Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета,
благодаря сме-
_______________
1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie
pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.
190
лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью
неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением
ночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на
досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Моргани
рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1.
Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала для
философии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факел
цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд
на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно
бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее
полезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное
отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости
жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становится
самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась
личинка.
Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не
испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже,
Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее
анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу.
Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой
же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно
"демонстрировал на безжизненном
______________
1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic,
d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert,
Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.
191
теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточно
вспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорам
госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучения
хирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет
ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно
не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой
Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки
последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры
Aufclarung .
В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляется
как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго
такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой
своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь
-- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с
таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение
объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику,
следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие
трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало
наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже
должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае
воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия,
_____________
1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de
John Hunter, in A uvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris,
1839), t.I., p. 126.
2 M.-A.Petit, loge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p.
108.
3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.).
192
церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой
оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и
повседневной практике аутопсии.
Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в
1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной
преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без
всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской
области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство
нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный
период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их
использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда
сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых
тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд,
устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением
симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому
исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему
безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны:
сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и
анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление
в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не
между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания.
Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к
патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь --
появление новых географических линий, а там -- нового спо-
____________
1 О местонахождении (лат. --Примеч. перев). 2 Кладбище (лат.
--Примеч. перев.).
193
соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурирования
познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной
видимости смерти.
Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с
клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность
методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону
забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической
классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De
sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и
упорядочивания болезней.
Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков,
тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального
распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое
распределение было руководящим принципом нозологического анализа:
исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма,
перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что
локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе
органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным.
Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ
от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и
более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка,
последовательности, совпадений и изоморфизма.
Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное
затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного
пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и
трансорганическим. Ана-
194
томическии элемент перестал определять фундаментальную форму
пространственного распределения и управления через отношение соседства
путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной
формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания,
соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком
определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21:
клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная,
венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная,
хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая,
серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная.
Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их
крайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениями
с соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом,
который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без
различения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается с
желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих
органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять
сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми
мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их
свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами,
присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка --
есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без
конца их ув-
_______________
1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями
Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.
195
лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница,
твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не
увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна,
аналогичного сухожилиям"1.
Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой
материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают,
объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело
обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же
систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость
органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует
"единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их
результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых
результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы
появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы,
целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их
образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо
анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную --
их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по
органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников,
принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности
внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3.
Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать
под телесной поверхностью плотность орга-
____________
1 Ibid., p. 6--8.
2 Ibid., p. 2.
3 Ibid., p. 5.
196
нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести
органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости
идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное
сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное
чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического
сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и
разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно
о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии
Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время
универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления,
описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком:
редукция органического объема к тканевому пространству из всех
применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой
она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он
предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному
взгляду.
Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах,
парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от
Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа,
смысл которого он, тем временем, утяжеляет.
Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том
смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем
не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические
эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого
воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме-
197
ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в
реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный
коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность,
структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального
разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.
Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией --
наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни:
"Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо
инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх
географического распределения Моргани общие формы патологии; через
органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие
одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных
мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их
беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они
образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии
начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия
будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы
орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем
следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани
патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во
всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не
развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания
восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь-
______________
1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie
generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.
198
ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и
той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к
болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную
в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной,
образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной
импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой,
что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она
исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии
органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать
локализационной, патологическая анатомия была порядковой.
Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая
в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный
объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже
сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм
испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе
является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным,
как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие
авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван
Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно
разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя,
что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более
твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта
клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической
целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен-
_________________
1 Anatomie Pathologique, p. 39.
2 Traite des membranes, p. 213--264.
199
химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что
эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как
только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и
разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же
самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой
однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в
качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате
болезненного поражения..
Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа
поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент
патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее
истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного
номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то
по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в
языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и
выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую
простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть
изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и
конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку,
в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь
в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия
во мраке тела, препарирование живого.
Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после
открытия патологической анатомии, обрел там
________________
1 Anatomie Pathologique, p. 12.
2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur
l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.
200
свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или
Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко
скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему
аналитических классов, где элемент патологического разложения был
принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от
аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно
естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию
Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью
различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые
ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой
анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей
лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в
большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.
Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале
XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основания
рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той
мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание:
реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.
Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия
текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к
основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии
Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том,
что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях
тела, если эти мемб-
________________
1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.
201
раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от
поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из
первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но
долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в
Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым
должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному
значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу.
В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим
для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он
согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями;
другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно,
орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве
резидуального метода там, где не может работать правило клеточного
изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности
более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что
этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет
засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых
частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь
небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему
открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической
анатомии"; он сохранил, по-
______________
1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomie
generale, t.I, p. XCVII--XCVIII.
3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article
"Anatomie pathologique" (II, p. 49).
202
лагает Лаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, к
которой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы и
положения (вывихи, грыжи) и расстройства питания, атрофии и гипертрофии.
Может быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца и
гипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическому
семейству. Лаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородные
тела и, в особенности, нарушения текстуры, имеющие одну и ту же типологию в
любых тканевых ансамблях: это всегда либо распад непрерывности (раны,
переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировые
опухоли или апоплексия), либо воспаления, как при пневмонии или гастрите,
либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Это
случаи скирров или туберкул1. В эпоху Лаеннека Алибер пытается в
соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру:
окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз),
окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея -- на
выпот, разлитие и т.д. В этом единственном проекте по фиксации скрупулезного
и аналитичного словаря он смешивает безо всякого смущения (ибо это было еще
концептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темами
локализации в стиле Моргани, темы описания с темами патологической анатомии:
"Я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным Соважем, методом, состоящим
в сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что не
обладают никакой аналогией. Чтобы достичь этой философской классификации,
чтобы придать ей неизменные и закрепленные основания, я объединял
__________
1 Ibid., p. 450--452.
203
болезни по органам, являющимся их специфическим местоположением.
Видимо, это единственное средство найти характеристики, обладающие
наибольшим значением для клинической медицины"1.
Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов?
Каким образом симультанное множество пространственных феноменов способно
обосновать связность временной серии, которая по отношению к ней, по
определению, является целиком внешней? Начиная с Соважа и вплоть до Дубля,
сама идея анатомического основания патологии имела своих противников,
совершенно убежденных, что видимые поражения трупа не могут обрисовать
сущности невидимой болезни. Как в сложном патологическом ансамбле различить
сущностный порядок от серии впечатлений? Является ли у
больного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни или
механическим следствием раздражения2? Та же трудность в распределении
первичного и производного: при раке привратника обнаруживаются
скиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находится первичный
патологический очаг? Наконец, анатомические знаки плохо определяют
интенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженные
органические поражения, приводящие лишь к легким нарушениям
функционирования, но невозможно предположить, что столь крошечная опухоль в
мозге может привести к смерти3. Никогда не описывая ничего, кроме видимого в
его про-
____________
1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817),
avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической
анатомии у Marandel ( ssai sur les Irritations, Paris, 1807) или у
Andral.
2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57.
3 Ibid., p. 64--67.
204
стой, окончательной и абстрактной форме пространственного
существования, анатомия не может ничего сказать о том, что является
последовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном порядке.
Клиника симптомов ищет живое тело болезни, анатомия предлагает ей лишь труп.
Труп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смерть
прерывает, добавляются те, что она провоцирует и размещает в органах в
порядке свойственного ей времени. Хорошо известны феномены разложения,
которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангрены
или гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации или
нивелирования: покраснение в результате раздражения очень быстро исчезает с
прекращением циркуляции. Прерывание естественных движений (пульсации сердца,
движения лимфы, дыхания) само по себе определяет следствия, которые нелегко
отличить от болезненных элементов: эмболия мозга и быстро следующее за этим
слабоумие -- являются ли они результатом кровоизлияния или прерванной
смертью циркуляции? Наконец, может быть следует учитывать то, что Хантер
назвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежа
болезни, но будучи от нее зависимой1. В любом случае, феномены истощения,
возникающие за счет хронической болезни (мышечная дряблость, снижение
чувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую связь жизни
со смертью, чем определенную патологическую структуру.
К патологической анатомии, стремящейся основать нозологию, ставится две
серии вопросов: одна, касающаяся совмещения временной совокупности симптомов
и пространственного сосуществования тканей; другая -- смерти и строгого
опреде-
________________
1 J. Hunter, ( uvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262.
205
ления ее связи с жизнью и болезнью. В своем усилии разрешить эти
проблемы анатомия Биша опрокидывает все свои первичные постулаты.
Чтобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды менять
саму структуру клинического взгляда: не достаточно ли того, чтобы
рассматривать умерших так же, как рассматривают живых? И применять к трупам
диакритический принцип медицинского наблюдения: патологический факт
существует лишь в сравнении.
В применении этого принципа Биша и его последователи снова открывают не
только Кабаниса и Пинеля, но Моргани. Боне и Вальсава. Первые анатомы хорошо
знали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела",
если требуется распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можно
различить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которые
вызывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1?
Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старый
принцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения,
свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере,
местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии
отличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатического
отношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают в
пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании:
необхо-
_____________
1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l' ncyclopedie des
Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17.
2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен
Morgagni (ibid., p. 18).
206
димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой
жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует
при его поражении"1.
Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применять
диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному --
тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии и
видимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченном
виде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и
абсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De
sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per
anatomen confirmatis2. Эту клинико-анатомическую согласованность,
которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией,
Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласования
поражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия есть
наука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезни
производит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средство
достижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует его
соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с
каждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобы
медицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт:
вертикальному пути,
_____________
1 Corvisart, ssai sur les maladies et les lesions organiques, du
caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p.
XII.
2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям
обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --Примеч. перев.) --
Corvisart, lос. cit., p. V.
3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des
Sciences medicales, t. II, p. 47.
207
идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь,
который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который
нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до
другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский
взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и
симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль
третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический
объем.
Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для
задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе
внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он
разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом
опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и,
выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов,
обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их
глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там
на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым
совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений,
образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов,
объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно
проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство,
заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся
больным.
В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только
о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не
оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не
рассмат-
208
ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно
видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без
аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело
ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того,
что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что
таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало
непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он
мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в
тайной глубине тела?
Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая
сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество
требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными:
прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и
более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные,
отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим
предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их
большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту
раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что
субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом
для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение
какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою
дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму
взаимного соответствия.
Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой
теории познания, достоинства и недостатки ко-
209
торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ
обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации:
он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая
заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие
возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их
определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на
модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на
формы концептуализации, которые он должен использовать и которые
квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано,
предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не
простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным
объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение
и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно
познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто
продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более
или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого
врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат
коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне
накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.
Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию
познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку
клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем
же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой,
чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых
правил.
210
Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на
анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные
проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых
может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное
сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание,
внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в
перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственно
означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит
(поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную
субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих
сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере,
регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря
на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном
случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы,
которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как
принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между
которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной
частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет
патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного
восприятия.
Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию
частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение
легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок,
истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из
_____________
1 Corvisart, loc. cit.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris,
1810).
211
этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют
больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене
не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом
конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное
условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной
паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени
усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны,
что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги
пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются
более или менее обширные уплотнения"1. Поверх этих фиксированных точек
симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них
использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации,
принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального
постоянства: "Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни
лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие
были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению:
чахотка и есть само это поражение"2.
Связанная с этой фиксированной точкой хронологическая серия
симптомов приводится в соответствие форме вторичных феноменов с
разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему
неизбежностью. Изучая "странное и необъяснимое" развитие некоторых
лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, относящиеся
к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных,
_____________
1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L.
Bayle, loc. cit., p. 8--9.
212
желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна
быть первично связана в своей целостности с достаточно сходным "поражением
кишечной трубки". Речь всегда идет об области клапана червеобразного
отростка. Он покрыт венозными пятнами, раздут во внутреннем направлении,
соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного
или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. Если болезнь длилась
долго, можно допустить присутствие тлетворного действия на пищеварительный
канал, функции которого поражаются первыми. Отсюда до "общности системы"
этот агент "передается через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической
системе" (в связи с чем возникают вегетативные расстройства) и, "в
особенности, к мозговым или нервным элементам" -- это то, что объясняет
сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного
состояния1. Последовательность форм и симптомов появлялась, таким образом,
как просто хронологический образ более сложного сплетения:
пространственно-временного разветвления от первичного поражения ко всей
органической жизни.
Анализ клинико-анатомического восприятия выявляет, таким образом, три
отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо
временной клинический разбор. Органическая разметка, позволяющая установить
фиксированные, но древовидные точки, не отменяет глубины патологической
истории к выгоде чистой анатомической поверхности. Она вводится в
размеченный объем тела, впервые заставляя в медицинском мышлении
сосуществовать патологическое время и осязаемый обзор органических масс. В
таком, и только таком случае, патологическая анатомия
_____________
1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris,
1813), в особенности р. 132--141.
213
вновь обнаруживает идеи Моргани, и, с другой стороны, -- Боне:
самостоятельное органическое пространство со своими изменениями, путями и
собственной артикуляцией начинает дублировать натуральное или знаковое
пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало.
Рожденное благодаря заботе клиники определить структуру патологического
сродства (см. Трактат о мембранах), новое медицинское восприятие
обращается наконец к задачам установления типов локализации (см.
исследования Корвизара и Ж. Л. Байля). Понятие местоположения окончательно
заменяет понятие класса: "Что есть наблюдение, -- спрашивал уже Биша, --
если игнорируется локализация болезни?"1. И Буйо должен был отвечать: "если
и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно
не существует болезней без локализации. Если допустить противоположное
мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что
является очевидной нелепицей. Определение местоположения болезней или их
локализации есть одно из наиболее блестящих завоеваний современной
медицины"2. Тканевый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень
скоро обретает значение правила локализации.
К Моргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. Он
ассоциировал понятие местоположения с понятием причины: De sedibus et
causis..3 В новой патологической анатомии определение местоположения не
устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок
поражение червеобразного отростка -- не значит назвать его
________________
1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX.
2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259.
3 О местонахождении и причинах... (лат. --Примеч. перев.).
214
определяющей причиной. Пти будет думать об "смертоносном агенте",
Бруссе -- о "раздражении". Не столь важно:
локализовать -- лишь фиксировать исходную временную и пространственную
точку. Для Моргани местоположение -- это точка прикрепления в организме
причинной сети, оно определяет ее решающее звено. Для Биша и его
последователей понятие местоположения освобождено от причинной проблематики
(и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему
болезни, чем к ее прошлому. Местоположение -- это точка, откуда исходит
патологическая организация, не последняя причина, но первичный очаг.
Именно в этом смысле фиксация на трупе сегмента неподвижного пространства
может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий.
В медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и
абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. Она была
пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была
фатальной, начиная с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым
пересечена. В смерти болезнь, достигнувшая конца течения, замолкала и
становилась объектом памяти. Но если достигнуть следов болезни, отмеченных
на трупе, то в таком случае никакая очевидность не может абсолютно различить
то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваются в
нерасшифровываемом беспорядке. Так что смерть есть факт, начиная с которого
более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушения принадлежат той же
самой природе, что и болезненные феномены. Клинический опыт в своей
первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти.
215
Техника трупа, патологическая анатомия должны придать этому понятию
более строгий, то есть более инструментальный статус. Вначале концептуальное
господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью
организации клиник. Возможность непосредственно вскрывать тела, максимально
сокращая латентное время между кончиной и аутопсией позволила, или почти
позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти.
Следствия органического разложения почти уничтожены, по меньшей мере в их
наиболее явных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины
может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает
нозографическое время, как скальпель --- органическое пространство. Смерть
-- только вертикальная и абсолютно тонкая линия, которая разделяет, но
позволяет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений.
С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается
различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала:
проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом
деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с
патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично
автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так
мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по
происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая
лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в
остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно
видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних
стадиях чахотки. Феномен, кото-
216
рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой
болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает
патологической фигуры, но -- близость смерти;
она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но
|
