Елисеев О - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - Скачать бесплатно
ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при бе-
ременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим разрывом
матки или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего
возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами го-
ловки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее
выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве матки по
рубцу после операции кесарева сечения или в результате дистрофических
процессов в миометрии, ооусловленных воспалительными заболеваниями.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопутствует
тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия),
гипертонической болезни, гломерулонефриту.
Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов роженица жалуется
на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах
между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации.
Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое
стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом матки и
ее телом). Круглые маточные связки напряжены, болезненны и отчетливо
пальпируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание задержано.
При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при
головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые вы-
деления (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки бур-
ная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает сильную
боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока.
Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угро-
жающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения бе-
ременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца
на матке вызывает боль.
Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если
она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), ха-
рактерна острая боль в животе распирающего характера. Матка плотная,
напряженная, не расслабляется. На стороне образования ретроплацентарной
гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезнен-
ность. Отмечаются признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения
(учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых
выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают выслуши-
ваться.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на угрожающий
разрьй" матки или преждевременную отслойку нормально расположенной пла-
центы необходимо расслабить матку. Это достигается дачей эфирно-кисло-
родного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный
дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).
Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. При заболевании мочеточников боль по ходу
их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), воз-
никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.
Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для опре-
деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-
изводить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки
располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточни-
ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе
передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-
щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-
четочниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном
исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника
таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
- Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников,
иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им
сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо
с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воз-
действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-
ка иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-
ражением собственно мочеточника.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев боль
в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с заболе-
ваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли
не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее
следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в об-
ласти мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта моче-
испускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием.
В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она
обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его стенок. Боль
может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто,
в конце его.
Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания, появляется при
езде по плохой дороге, во время физической работы. Боль, возникающая в
области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пу-
зыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мо-
чевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового
члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в головке полового члена
при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы
объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установ-
ления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях моче-
вого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При ост-
рой задержке мочи, которая может осложнить течение аденомы предста-
тельной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием
конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит ост-
рый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашает-
ся на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль. Обычно
больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые по-
зывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная боль
в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом зло-
качественного новообразования. Эта боль резко усиливается при явлениях
распада опухоли со вторичным циститом.
Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для раз-
личных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочево-
го пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается
в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового
наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При тяже-
лых формах цистита это происходит чбрез короткие промежутки времени и
боль принимает почти постоянный характер. В случаях шеечного цистита,
когда воспалительный процесс ограничивается в основном областью выхода
из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится неко-
торое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращения-
ми сфинктера мочевого пузыря, которые продолжаются и после выведения
последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют воспаленную сли-
зистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мо-
чеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.
Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии.
Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере
субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой
оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, от-
сутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма
интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для
цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений сли-
зистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.
Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся наруше-
ниями мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских
половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара - и периметритах,
причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женс-
кой половой сферы.
Неотложная помощь. При почечной колике: тепло, ванна, обезболивающие
средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1 мл
0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа - 0,04 г 4 раза в день внутрь),
антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно, стреп-
томицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4
раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день внутрь). Блокада семенного
канатика или круглой связки по Лорину-Эпштейну (см. Врачебная техника).
При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную те-
рапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день,
левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, мети-
леновый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические средства:
2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1шо раствора атропина подкожно; теп-
ло на низ живота.
Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с неку-
пирующейся почечной коликой, острой задержкой мочи и геморрагическим
циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.
Боль в животе при эндокринных заболеваниях
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ обусловлен резким повышением уровня кальция
в крови (нормальный уровень 2,1-2,6 ммоль/л). Гиперкальциемия возникает
при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных
опухолей в кости (саркома, лимфома, рак молочной железы). Непостоянно
гиперкальциемия встречается при тиреотоксикозе, передозировке витамина
D, приеме препаратов лития, тиазидовых диуретиков, саркоидозе, дли-
тельной иммобилизации, острой почечной недостаточности. Редко гипер-
кальциемия возникает при надпочечниковой недостаточности, птотиреозе,
гипофосфатемии, щелочномолочном синдроме (синдром Бернетта), семейной
гипокальциурической гиперкальциемии. Ведущие признаки гиперкальциемичес-
кого криза определяются нарушением функции тех органов, в которых про-
цессы кальциноза выражены в наибольшей степени, например острая сердеч-
ная недостаточность или острая почечная недостаточность развиваются
вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и почек. Для гипер-
кальциемии характерны следующие симптомы: общая слабость, полидиписия,
уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, приз-
наки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности
концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия, головная
боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия, артралгия) и почек
(гематурия, полиурия).
Симптомы. Для гиперкальциемического криза характерно быстрое развитие
болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота, жажда, олигу-
рия, высокая температура. Развиваются психоневрологические нарушения в
виде спутанности сознания, которая может переходить в ступор или психо-
моторное возбуждение. Дальнейшее повышение уровня кальция - опасное сос-
тояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение
дыхательного и сосудодвигательного центров.
Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных клинической
картины, а также экстренного определения в условиях стационара уровней
кальция и фосфора в сыворотке крови.
Неотложная помощь. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раст-
вора натрия хлорида со скоростью 10-15 мл в 1 мин; увеличению экскреции
кальция с мочой способствует форсированный диурез - одновременное приме-
нение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой кис-
лоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они уменьшают по-
чечный клиренс кальция. Объем внутривенной инфузии изотонического раст-
вора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2-3 ч, а в те-
чение суток - 8-9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный
прием диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим позволяет вывести
из организма 500-1000 мг кальция в течение суток, что приводит к сниже-
нию уровня кальция в сыворотке крови за этот период на 0,5-1,5 ммоль/л
(26 мг%). Необходим постоянный контроль за уровнем не только кальция, но
и магния, натрия и калия в сыворотке крови. После того как уровень
кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется при-
ем таблеток фуросемида (40-160 мг/сут) или этакриновой кислоты (50-200
мг/сут), таблетки поваренной соли (400-600 мэкв/сут) и прием не менее 3
л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке кро-
ви ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия
фосфатов (250-750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3-4 г) по эффективности
уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко использу-
ется для борьбы с гиперкальциемией. Необходимо помнить о возможности
развития гипотонии и острой почечной недостаточности, поэтому инфузию
фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора в сыво-
ротке крови. В тяжелых случаях рекомендуется проведение перитонеального
диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение индомета-
цином, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами.
Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отдеется при
резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников. Выде-
ляют первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Первичная
недостаточность развивается при следующих заболеваниях: аутоиммунном по-
ражении коры надпочечников, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), крово-
излиянии в надпочечники, новообразовании надпочечников, гемохроматозе, И
также после адреналэктомии. Существует редкая форма острой надпочечнико-
вой недостаточности - синдром Уотерхауса-Фридериксена, являющийся
следствием интранатального кровоизлияния в надпочечники плода во время
тяжелых и осложненных родов. Кровоизлияния в надпочечники наблюдаются
при менингококковой и другой тяжелой инфекции как у детей, так и у
взрослых, а также при тромбозе сосудов надпочечников и как осложнение
лечения антикоагулянтами. Поражения гипоталамуса и гипофиза, вызывая на-
рушение секреции АКТГ, являются причиной вторичной надпочечниковой не-
достаточности, для которой характерно уменьшение секреции андрогенов и
кортизола при нормальной секреции альдостерона. Вторичная надпочечнико-
вая недостаточность развивается при следующих заболеваниях гипотала-
мо-гипофизарной системы: опухоли, гранулематозном процессе, а также яв-
ляется следствием гипофизэктомии и инфекции. Лечение глюкокортикостерои-
дами приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
и может привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности.
Симптомы. Резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой и рвотой,
частый жидкий стул, резкая мышечная слабость, похолодание конечностей,
падение АД, нарушения психики, появление галлюцинаций, делириозного сос-
тояния. Рвота и частый жидкий стул вызывают потерю жидкости и электроли-
тов. Снижается содержание натрия и хлоридов в сыворотке крови. Вместе с
тем концентрация калия в крови повышается. Повышаются уровни остаточного
азота и мочевины в крови, снижается содержание сахара в крови.
Неотложная помощь. Инфузия гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 6-8 и
вместе с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы (для кор-
рекции гипогликемии) в таком количестве, чтобы в течение первых суток
было введено 3-4 л жидкости. На вторые сутки жидкости вводятся внутрь. В
последующем после стабилизации состояния больного дозу гидрокортизона
снижают на 1/3 от исходной дозы каждый день до достижения поддерживающих
доз (индивидуально для каждого больного) к 5-6-му дню и переходят на
прием кортикостероидов. Лечение проводится под контролем уровней элект-
ролитов в крови.
Госпитализация срочная в эндокринологическое или терапевтическое от-
деление.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ
Одной из частых жалоб детей является боль в живрте. Для уточнения
причин боли важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или
беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная, ре-
цидивирующая, острая, тупая, коликообразная), локализацию (подложечная
или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах жи-
вота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием, временем
года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.
Имеет значение возраст ребенка: так, например, инвагинация, сальмонел-
лез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило, встречаются у
детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа, перитонит, ди-
вертикулит - после 2-3 лет.
Дети, как правило, не могут указать точную локализацию боли и чаще
показывают на область пупка. Характер боли могут описать дети только
старшего возраста. При сильной боли появляется бледность кожных покро-
вов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рпота, сни-
жается АД.
Боль в животе у детей может быть первым признаком многих заболеваний:
эпидемического паротита, кори, скарлатины, менингита, геморрагического
васкулита, лимфогранулематоза, острого лейкоза, ревматизма, узелкового
периаргериита.
Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей
Большинство детей с болью в животе направляют в стационары с диагно-
зом: острый аппендицит. Поэтому дифференциальный диагноз целесообразно
проводить именно в этом аспекте.
АППЕНДИЦИТ. Распространенное заболевание детского возраста, клиничес-
кое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значи-
тельно сложнее. У грудных детей заболевание наблюдается редко, затем
частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12 лет.
Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клиничес-
кой картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлени-
ем осложнений (чаще разлитым перитонитом).
Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита детей старшего
возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у
взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети
становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок ука-
зывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возник-
новения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно). Более
чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Температура
обычно повышается (редко выше 30ш С). Симптом расхождения частоты пульса
и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается при
тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром аппендиците малоподви-
жен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к
животу ногами. При осмотре выявляется характерное место наибольшей бо-
лезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положи-
тельный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелой интоксикации, особенно
при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутство-
вать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое зна-
чение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 1210 /л-1510 /л.
Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.
Диагноз. У детей клиническая картина острого аппендицита симулирует
большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмеша-
тельства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локали-
зацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются
под острый аппендицит.
Частой причиной диагностических ошибок являются следующие заболева-
ния.
1. Пневмококковый перитонит (см. ниже).
2. Острые желудочно-кишечные заболевания (см. Гастроэнтериты, Дизен-
терия).
3. Урологическая патология (чаще воспалительного явления на фоне
врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие
от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок бес-
покоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную об-
ласть или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеис-
пускание учащенное, болезненное. Нередко возникает озноб. Напряжение
мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при аппендиците,
и исчезает в "светлый промежуток". Зона болезненности проецируется по
ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого) положительный. В сомнительных
случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.
4. Копростаз, Общее состояние при этом остается удовлетворительным.
Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность жи-
вота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмеча-
ется обильный стул и боль исчезает, живот становится мягким, безболез-
ненным.
5. Острый мезаденит (см.).
6. Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое острое, как
при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос. Темпера-
тура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда удается прощу-
пать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв лимфати-
ческого узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого пе-
ритонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный туберкулезный
мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.
7. Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура
при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40% С). Заболевание чаще
всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также имеют пок-
раснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при аппен-
диците. Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее при
пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной стенке на 1-2
мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти от-
сутствовать аускультативные и перкуторные данные.
8. Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа,
краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто
сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и тщательно
исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях живот
при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного дефанса, как
правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть сразу же после
перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым аппендицитом и
с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолют-
ным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выве-
дения ребенка из тяжелого состояния проводят комплекс дооперационной
подготовки в течение 2-4 ч.
ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ. Наблюдается преимущественно у детей старше-
го дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция
проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями пос-
тупления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный, лимфоген-
ный и энтерогенный. Существуют три классические формы пневмококкового
перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.
Симптомы. Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало.
Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или нело-
кализованная, повышение температуры до 39-40% С. Рвота может быть мно-
гократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый зловон-
ный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на не-
большой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых
случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания
и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен бе-
лым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко
болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа. Отмеча-
ется разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ни-
же пупка и справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Иногда можно
обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних отделах
живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко.
При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение, приводящее к
гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови обнаруживают высокий
лейокцитоз (18$ 10 In - 40$ 10 /л).
Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много общих черт с
перитонитом аппендикулярного происхождения. Для облегчения дифференци-
альной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться таблицей
Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова (табл. 8) с изменениями.
Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в
хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения пе-
ритонита.
КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ. Внедрение одного отдела кишечника в просвет
другого встречается преимущественно у дети грудного возраста (90%) и
особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2 раза
чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко. Наибо-
лее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедре-
ние тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.
Симптомы. Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно. Ре-
бенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывает-
ся от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и на-
чинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ре-
бенок успокаивается (период затишья продолжается 310 мин). Вскоре появ-
ляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец,
кишечным содержимым с каловым запахом. Температура чаще нормальная. В
первые часы заболевания стул может быть нормальным, спустя некоторое
время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со
слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через 6 и от начала
первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может от-
сутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной
форме).
Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот в
начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще ближе
к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное образование
мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто об-
наруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы крови и
слизи. Если инвагинит достигает прямой кишки, то палец ощущает его го-
ловку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинит даже выпадает из зад-
него прохода. В условиях стационара для уточнения диагноза инвагинации
часто используют пальпацию живота под медикаментозным сном, проводят
рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Диффе-
ренцируют инвагинацию от дезинтерии, энтероколита, иногда от аодоми-
нальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно также
учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной инва-
гинации.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую
кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть не-
медленно госпитализирован. В первые сутки заболевания у большинства
больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината
посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под
рентгенологическим контролем). При безуспешной попытке консервативного
расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар про-
изводят операцию.
ЗАВОРОТ КИШОК. Форма странгуляционной непроходимости, обусловленная
поворотом участка тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой вокруг
продольной оси, чаще наблюдается у детей первых 6 мес жизни.
Симптомы. Внезапно появляется боль в животе, ребенок кричит, плачет,
беспокоен, отмечается задержка газа и стула, асимметрия живота, заметно
снижение перистальтики кишечника, может появиться рвота, АД снижено. При
рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки раздуты с уровнями
жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха. При завороте толстой
кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.
Госпитализация при подозрении на заворот кишок экстренная в хирурги-
ческое отделение. Лечение хирургическое.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Развивается у детей при парезе диафрагмы и создании
условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется рез-
кая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим беспокойством,
рвотой с примесью крови, определяется сильное растяжение и вздутие же-
лудка, падение АС. Состояние ребенка быстро ухудшается. Рентгенологичес-
ки определяется высокое стояние диафрагмы, изображение желудка получить
не удается.
Госпитализация экстренная, требуется экстренное хирургическое вмеша-
тельство.
УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА. Развивается преимущественно в грудном воз-
расте и до 2-го года жизни. Отмечаются общее беспокойство, "немотивиро-
ванный" крик, бледность, потливость, появляется рвота. При осмотре ре-
бенка определяется наличие грыжи, содержимое грыжевого мешка становится
плотным, чувствительным при пальпации, не вправляется. В запущенных слу-
чаях появляются признаки непроходимости кишечника: вздутие живота, мно-
гократная рвота, задержка стула и газов. Гангрена кишечной стенки - яв-
ление редкое, чаще имеет место венозный стаз ущемленных органов.
Госпитализация во всех случаях ущемленной грыжи экстренная в хирурги-
ческое отделение.
ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ. Воспаление сохранившегося желточного протока -
слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки (дивертикул Меккеля).
Дает клиническую картину аппендицита: у больного появляется рвота, повы-
шается температура, отмечаются задержка стула, общее беспокойство. При
прощупывании живота боль локализуется преимущественно ближе к пупку или
в надлобковой области.
Госпитализация во всех случаях подозрения на дивертикулит экстренная
в хирургическое отделение.
ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ. У грудных детей возникает частый кашицеобразный,
слизистый, водянистый стул, что сопровождается болью в животе. Самая
частая причина поноса у грудных детей - кишечная инфекция. При стафило-
кокковых энтеритах отмечают тяжелое общее состояние, вздутие живота, вы-
сокую температуру, рвоту, признаки эксикоза с интоксикацией. При вирус-
ных энтеритах на фоне лихорадки, катаральных явлений в носоглотке появ-
ляется болезненность в ооласти пупка или внизу живота.
Неотложная помощь. При тяжелом течении болезни сразу назначают разг-
рузку в питании на 6-10 ч. При легком течении заболевания показано корм-
ление молочно-кислыми смесями. Необходимо вводить достаточное количество
жидкости (120-170 мл/кг в сутки). При упорной рвоте в перые часы болезни
показано промывание желудка, а иногда и кишечника. Антибиотики назначают
при коли-инфекции, сальмонеллезе, дизентерии и вирусно-бактериальных ин-
фекциях в следующих суточных дозах: полимиксин по 100000 ЕД/кг, мономи-
цин - 40000 ЕД/кг, канамицин - 50000 ЕД/кг, ампициллин - 100000 ЕД/кг,
олететрин - 25000 ЕД/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в 3-4 приема. При стафи-
лококковых энтероколитах применяют олеандомицин - 25000 ЕД/кг, эритроми-
цин - 25-30 мг/кг, оксациллин - 100000 ЕД/кг (суточные дозы). При гипер-
тонии используют физические меры охлаждения (обтирание спиртом, обдува-
ние вентилятором и др.). При судорожной готовности и возникновении ток-
сикоза с эксикозом назначают специальное лечение (см. Судороги у детей,
Токсикоз у детей).
Госпитализация во всех случаях энтероколитов у детей грудного возрас-
та в инфекционное отделение.
ГАСТРИТ ОСТРЫЙ. Встречается у детей любого, но чаще школьного возрас-
та. Предрасполагающие факторы: алиментарные погрешности. (нарушение ре-
жима и рациона питания, переедание, недоброкачественная пища), токсико-
инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов (бромиды, йодистые
препараты), непереносимость отдельных продуктов.
Симптомы. У ребенка появляются рвота, иногда повторная, схваткообраз-
ная боль в эпигастральной области, чувство тяжести, полноты, распирания
живота, тошнота, общая слабость, сухость во рту. При обследовании отме-
чаются обложенный язык, бледные кожные покровы с холодным липким потом,
иногда жидкий стул, подъем температуры. Живот вздут, определяется болез-
ненность в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагноз
основывается на данных анамнеза и клинической картины. Дифференцировать
острый гастрит необходимо от гастроэнтероколита, сальмонеллезов.
Неотложная помощь. Постельный режим, промывание желудка 0,5-1% раст-
вором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида, ми-
неральной или ооычной теплой водой, очистительная клизма или прием сла-
бительного (магния сульфат из расчета 1 г на 1 год жизни в 50-100 мл во-
ды); грелка на подложечную область, согревающие компрессы на живот;
обильное питье, диета, адсорбирующие средства (активированный уголь - 1
- 2 г или таблетки по 0,25 г на прием), антибактериальные препараты (фу-
разолидон - 0,05 г 3-4 раза в день после еды), спазмолитики: папаверин
по 0,02-0,04 г 2-3 раза в день после еды, но-шпа по 0,01-0,02-0,04 г - 3
раза в день, настойка красавки по 5-10 капель на прием.
Госпитализация в терапевтическое отделение показана в случаях тяжело-
го течения (упорная, непрекращающаяся рвота, коллаптоидное состояние,
резкое ооезвоживание).
КОПРОСТАЗ. Скопление каловых масс (чаще в терминальных участках тон-
кой или толстой кишки) сопровождается коликоподобной или резкой схватко-
образной болью в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется
слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпа-
ции определяются плотное образование или каловые конгломераты по ходу
кишечника.
Неотложная помощь. Сифонные клизмы, спазмолитические препараты:
но-шпа, папаверин.
Госпитализация не обязательна.
Мезентериальный лимфаденит. Постоянным симптомом является боль внизу
живота или вокруг пупка, иногда сопровождаемая напряжением мышц передней
брюшной стенки. Температура тела может быть нормальной или незначительно
повышенной, определяется лейкоцитоз (15-30,10 /л). Диагноз ставят путем
исключения острого аппендицита, туберкулезного мезаденита, кишечной ин-
фекции.
Неотложная помощь. Постельный режим, щадящая диета, антибиотики, ат-
ропин (на 1 кг массы тела): до 1 года - 0,018 мг (0,018 мл), 1-5
лет-0,016 мг (0,016 мл), 6-10 лет-0,014 мг (0,014 мл), II-14 лет - 0,012
мг (0,012 мл) 2 раза в день; настойка красавки - 3-10 капель на прием,
папаверин - 0,02-0,04 г 3 раза в день, но-шпа, 0,010,04 г 3 раза в день.
Госпитализация в хирургическое отделение при подозрении на наличие
острого аппендицита, в инфекционное отделение при подозрении на наличие
кишечной инфекции.
БОЛЕЗНЬ КРОНА. Гранулематозное поражение желудочно-кишечного тракта
локализуется чаще в одном или нескольких сегментах тонкой или толстой
кишки, реже в пищеводе и желудке. Встречается у детей любого возраста.
Признаки заболевания зависят от преобладания синдромов нарушенного вса-
сывания, кишечной непроходимости, изъязвления кишки, потери крови и бел-
ка. Ребенка беспокоит боль в животе, частый жидкий стул. Отмечаются по-
худание, задержка роста, периодическое повышение температуры тела, ане-
мия. Боль носит рецидивирующий характер, чаще отмечается в правой поло-
вине живота.
Неотложная помощь: антибиотики (мономицин - 40000 ЕД/кг, мицерин - 4
мг/кг, левомицетин - 50 мг/кг), сульфасалазин (детям 57 лет - 0,25-0,5 г
3-6 раз в день, старше 7 лет - 0,5 г 3-6 раз в день), салазопиридазин
(детям 3-5 лет - 0,5 г в 2-3 приема, 5-7 лет - 0,75-1 г, 7-15 лет -
I-1,5 г в сутки), стероидные гормоны (преднизолон 1 мг/кг в сутки).
Госпитализация во всех случаях. При подозрении на перфорацию кишечни-
ка больного госпитализируют в хирургическое отделение и проводят опера-
тивное лечение.
ПУПОЧНЫЕ КОЛИКИ. Встречаются у чувствительных и вегетативно-лабильных
детей в дошкольном и школьном возрасте. Характерна периодическая коли-
ко-подобная боль вокруг пупка чаще во время еды или после нервных стрес-
сов. Отмечаются бледность кожных покровов, красный дермографизм, повы-
шенная влажность кожи.
Госпитализация не обязательна.
Лечение. Настойка валерианы - 1 капля на 1 год жизни, пустырника - 1
капля на год жизни, 1% раствор бромида натрия (1 чайная или десертная
ложка 3 раза в день), но-шпа - 0,01 - 0,04 г 3 раза в день, настойка
красавки - 3-10 капель на прием.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ. Абдоминальный синдром является
результатом серозного воспаления брюшины при ревматизме. В острой стадии
ревматизма детей старше 4-5 лет могут беспокоить боль в животе неопреде-
ленного характера и локализации. Характерны приступообразная боль в жи-
воте, признаки раздражения брюшийы. Распознать заоолевание помогает на-
личие других проявлений ревматизма - поражение суставов, сердца.
Неотложная помощь на догоспитальном периоде: антибиотики (пенициллин
50000 ЕД/кг в сутки), анальгин - 0,1-0,2 г на 1 год жизни в сутки, аце-
тилсалициловая кислота - 0,04 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях - предни-
золон (0,8-1 мг/кг в сутки).
Госпитализация во всех случаях в кардиоревматологическое отделение.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ АНГИОХОЛИТ характеризуется внезапным нача-
лом, высокой температурой (до 38-40 шС), острой болью в животе в правом
верхнем квадранте, иногда иррадиирующей в правую руку, правую часть по-
ясницы. Появляется тошнота и рвота с примесью желчи, язык сухой, обложен
серовато-белым налетом, живот умеренно вздут, определяется напряжение
мышц передней брюшной стенки. Участие живота, особенно правой половины,
в дыхании ограничено, появляются симптомы раздражения брюшины, глубокая
пальпация невозможна. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Дети бес-
покойны, часто меняют положение. У детей первых лет жизни преобладают
общие проявления болезни: озноб, отказ от пищи, запор или жидкий стул в
сочетании с болезненностью при пальпации живота в правом подреберье.
Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, почечной ко-
ликой, правосторонним паранефритом.
Неотложная помощь: спазмолитики (но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в день,
папаверин - 0,02-0,04 г 3 раза в день, платифиллин - 0,010,017 мл 0,2%
раствора на 1 кг массы тела 2-3 раза подкожно), анальгетики, внутривен-
ное введение 3-3-5 мл 0,5шо раствора новокаина в 5% растворе глюкозы или
изотоническом растворе хлорида натрия, антибиотики (цепорин - 15-30
мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в сутки).
Госпитализация в хирургическое отделение.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. Атрезия желчных
протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты
атипичного впадения желчных протоков у детей могут стать причиной боли в
животе. Приступы боли в животе повторяются и служат иногда поводом для
госпитализации детей в хирургическое отделение с подозрением на аппенди-
цит. Обычно боль средней интенсивности, локализуется в верхней правой
половине живота, нередко иррадиирует в плечо, шею, лопатку, может сопро-
вождаться тошнотой, рвотой.
Неотложная помощь. Спазмолитики (но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в день,
0,2% раствор платифиллина - 0,01-0,017 мг/кг 2-3 раза в день подкожно),
антибиотики (цепорин - 30-60 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).
Госпитализация в хирургическое отделение, где диагноз устанавливают
после проведения контрастной холецистографии.
ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Нарушение эвакуа-
торной функции - наиболее частая патология у детей при заболеваниях жел-
чевыводящей системы. Для гипертонической дискинезии характерна приступо-
образная боль (схваткообразная, колющая, режущая), как правило, кратков-
ременная. Боль при гипотонических дискинезиях носит постоянный характер
(ноющая, давящая, неопределенная), боль периодически усиливается, сопро-
вождается чувством распирания в правом подреберье, усиливается при
пальпации. Беспокоят тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, иногда
рвота. Диагноз подтверждается контрастной холецистографией.
Неотложная помощь: спазмолитики (при гипертонической форме дискине-
зии): но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в день, папаверин - 0,020,03 г 3 раза
в день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, эуфиллин до 1 года - 0,3-0,4
мл, 1-2 года - 0,5 мл, 3-4 года - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3 мл,
10-14 лет - 5 мл 2,4% раствора внутривенно каждые 8 ч, нейротропные пре-
параты: при гипертонической форме - настойка валерианы по 1 капле на 1
год жизни, 1 % раствор бромида натрия по 1 чайной или десертной ложке на
прием, седуксен - 1 /4-1 таблетка 2-3 раза в день, новокаин интрадуоде-
нально; при гипотонической форме - фенамин по 2,5-5 мг на прием, кофеин
- 10% раствор подкожно 1-2 раза в день: детям до 1 года - 0,25 мл, 1-2
лет - 0,250,4мл, 3-6 лет-0,3-0,5 мл, 7-9 лет-0,75 мл, 10-14лет - 1 мл.
Госпитализация показана в гастроэнтерологическое отделение.
ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ. Скопление гельминтов (особенно аскарид) в просвете
кишки может проявляться абдоминальным синдромом (приступообразная интен-
сивная боль в области пупка, рвота, признаки кишечной непроходимости).
Ребенка беспокоят слюнотечение, тошнота, снижение аппетита. Отмечаются
обложенность языка, жидкий стул. При кишечной непроходимости, аппендицит
и перитонит - экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
БРЮШНОЙТИФ. Боль в животе при брюшном тифе является ведущим симпто-
мом. Чаще боли носят разлитой характер или локализуются в области слепой
кишки. Симптомов раздражения брюшины, как правило, не бывает, при
пальпации в правой подвздошной области отмечается урчание, притупление
перкуторного звука. Диагноз ставят на основании данных эпидемиологичес-
кого анамнеза, признаков интоксикации, изменений сердечно-сосудистой
системы (брадикардия, гипотония), характера стула (задержка стула сменя-
ется частым жидким стулом зеленого цвета), заторможенность (тифозный
статус).
Неотложная помощь. Строгий постельный режим, обильное питье, левоми-
цетин - 50 мг/кг в сутки.
Госпитализация в инфекционное отделение. При появлении признаков пер-
форации кишки показана экстренная операция.
ДИЗЕНТЕРИЯ. Характерно острое начало заболевания. Лихорадка, рвота,
частый жидкий стул с примесью крови и слизи. При пальпации отмечаются
болезненность и урчание по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка
плотная и болезненная. Боль в животе умеренная, не сопровождается напря-
жением мышц передней брюшной стенки. Трудности в диагностике возникают
редко (около 2% случаев), главным образом при дизентерии Зонне, когда
поражается слепая и восходящий отрезок толстой кишки с признаками разд-
ражения брюшины, симулирующими острый аппендицит. Диагноз подтверждается
бактериологическим исследованием.
Неотложная помощь. Постельный режим, водно-чайная диета на 8-10 ч,
обильное питье (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раст-
вор хлорида натрия, отвар шиповника), антибиотики (ампициллин - 100000
ЕД/кг, мономицин - 40000 ЕД/кг, левомицетин - 50 мг/кг), препараты инт-
рофуранового ряда (фурадонин - 58 мг/кг в сутки, фуразолидон - 0,05 г
3-4 раза в день после еды), при гипертермии - жаропонижающие препараты
(анальгин - 50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл; ами-
допирин - 0,025-0,15 г на прием). Госпитализация обязательна в инфекци-
онное отделение. Боль в животе при заболевании органов) расположенных
вне брюшной полости.
АНГИНА. Течение ангины, особенно у маленьких детей, часто осложняется
болью в животе коликообразного характера. Боль в животе объясняется сод-
ружественной реакцией лимфоидного аппарата брюшной полости, особенно ап-
пендикса. Возможно сочетание ангины и острого аппендицита.
Неотложная помощь. Антибиотики (пенициллин - 50000 ЕД/кг, эритромицин
- 30-40 мг/кг в сутки), ацетилсалициловая кислота (0,04 мг/кг в сутки),
анальгин (50% раствор - 0,1 мл на 1 год жизни.
КОРЬ, СКАРЛАТИНА, ДИФТЕРИЯ, ГРИПП, ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ МИАЛГИЯ. Эти заболе-
вания у детей в начальном периоде могут сопровождаться болью в животе,
чаще справа, симулирующей аппендицит. Наиболее интенсивная боль наблюда-
ется при эпидемической миалгии (болезнь Борнхольма) вследствие поражения
мышц передней брюшной стенки.
Неотложная помощь: 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни (не
более 1 мл) или внутрь амидопирин по 0,025-0,15 г на прием.
Госпитализация в инфекционное отделение при тяжелом течении.
КОКЛЮШ, ОСТРЫЕ ТРАХЕОБРОНХИТЫ. Боль в животе при коклюше и трахеоб-
ронхите обусловлена чрезмерным напряжением и утомлением мышц брюшного
пресса, развивающимся при приступе кашля. При осмотре симптомов раздра-
жения брюшины не выявляется.
Неотложная помощь: антибиотики, специфический противококлюшный гам-
ма-глобулин (по 3 мл внутримышечно 3 дня подряд). Назначают нейролепти-
ки: аминазин внутрь по 1 - 4 мг/кг в день в 2-3 приема или по 0,15-0,6
мл 2,5% раствора внутримышечно либо внутривенно (в 10-20 мл 5% раствора
глюкозы, вводить медленно), пропазин - 12,525 мг 2-4 раза внутрь или
0,3-1 мл 2,5% раствора внутримышечно (предварительно развести в 5 мл
0,5% раствора новокаина), аэрозольные ингаляции (химопсин).
Показания к госпитализации в инфекционное отделение определяются тя-
жестью заболевания.
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Боль в животе связана с содру-
жественной реакцией лимфатического аппарата брюшной полости или пораже-
нием вегетативных ганглиев; как правило, боль схваткообразного характе-
ра, неопределенной локализации, оез признаков раздражения брюшины. Необ-
ходимость госпитализации в инфекционное отделение определяется тяжестью
заболевания.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Панкреатит - нередкое осложнение течения ряда за-
болеваний, таких как эпидемический паротит, корь, ветряная оспа, а также
травм живота, заболеваний желчевыводящих путей, результат непереносимос-
ти отдельных лекарственных препаратов и проявление аллергических состоя-
ний. Боль в животе возникает остро, вначале носит разлитой характер, за-
тем локализуется в надчревной области или приобретает опоясывающий ха-
рактер, чаще иррадиирует в спину, плечи, нередко сопровождается рвотой,
тошнотой, обильным слюнотечением. Реоенок принимает вынужденное положе-
ние, лежит чаще на левом боку. Длительность боли - от нескольких минут
типа колик до нескольких суток. Температура нормальная или субфеб-
рильная. Живот мягкий, безболезненный. При возникновении некроза подже-
лудочной железы состояние ребенка становится критическим, развиваются
эксикоз, интоксикация, парез кишечника. Необходимо дифференцировать от
острого аппендицита, пищевой токсикоинфекции.
Госпитализация только в хирургическое отделение.
Назначаются пищевая разгрузка на 3-5 дней, холод на эпигастральную
область. Для купирования боли назначают холинолитики (атропин - 0,1%
раствор по 0,012-0,018 мл/кг подкожно 2 раза в сутки или платифинллин -
0,2% раствор по 0,1-1 мл подкожно в дневное время), спазмолитики (но-шпа
- 2% раствор внутримышечно по 1-2 мл или внутрь по 0,01-0,04 г 3 раза в
день; папаверин по 0,02-0,04 г Зраза в день); необходимо внутривенное
введение 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера, реополиглюкина до 2-3
л и более в сутки с одновременным назначением лазикса (1-2 мл 1% раство-
ра) с целью увеличения суточного диуреза. Показаны антиферментные препа-
раты (трасилол, до 3 лет - 5000 ЕД/кг сутки, от 3 до 12 лет-по 25000 КД
2 раза в сутки, старше 12 лет - по 50000 ЕД 2 раза в сутки), которые
вводят внутривенно медленно в 0,9% растворе хлорида натрия. Проводят
коррекцию электролитного обмена, вводят антибиотики (канамицин, гентами-
цин и др.). При появлении признаков гнойного панкреатита или перитонита
показано оперативное лечение.
ПНЕВМОНИЯ. Острая боль в животе, особенно у детей раннего возраста,
часто осложняет течение пневмонии. Отличительная особенность боли - уси-
ление при дыхании. Наиболее интенсивная боль в животе наблюдается при
крупозной пневмонии, симулируя в случаях правосторонней локализации ост-
рый аппендицит. Распознаванию пневмонии помогает выявление других приз-
наков, таких как одышка, аускультативные изменения в легких, кашель, а
также рентгенологическое исследование.
Неотложная помощь. Необходимо придать больному положение с приподня-
тым головным концом кровати, устранить метеоризм и парез кишечника: га-
зоотводная трубка, гипертоническая клизма, прозерин - разовая доза на 1
кг массы: до 1 года - 0,009 мг (0,018 мл 0,05% раствора), 1-5 лет -
0,008 мг (0,016 мл), 6-10 лет - 0,007 мг (0,014 мл), II-14 лет - 0,006
мг (0,012 мл), вводят каждые 30 мин, не более 3 раз; через 4-6 и можно
повторить троекратное введение. Пантотенат кальция по 0,05-0,1 г на при-
ем и 2-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Необходимо обеспе-
чить аспирацию мокроты (отсасывание грушей, электроотсос); показана кис-
лородотерапия, антибиотики; при появлении признаков сердечной недоста-
точности - сердечные гликозиды - строфантин (разовая доза 0,05% раство-
ра: до 1 года - 0,05-0,1 мл, 13 года - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл,
старше 7 лет - 0,30,4 мл 3-4 раза в день) или коргликон (разовая доза
0,06% раствора: до 1 года - 0,1 мл, 1-3 года - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет -
0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл не более 2 раз в день на 20% раст-
воре глюкозы), а также мочегонные - лазикс по 1-2 мг/кг в сутки в 4 при-
ема, верошпирон по 2-4 мг/кг в сутки.
Госпитализация нужна в тяжелом течении заболевания.
ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕРДЦА. Боль в животе при заболеваниях сердца (кардиты,
пороки сердца) объясняется развитием правожелудочковой недостаточности
кровообращения, застойными явлениями в печени и развитием тромбоэмболи-
ческого синдрома. Иногда боль в животе сопровождается рвотой. Распозна-
ванию помогает выявление других признаков заболевания сердца, таких как
изменение конфигурации сердца, нарушения ритма сердца, сердечные шумы.
Неотложная помощь: сердечные гликозиды и диуретики (дозы см. выше).
Госпитализация в детское кардиологическое или терапевтическое отделе-
ние.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. Приступообразная боль в животе может быть
ведущим и единственным признаком заболевания; появляются частый и жидкий
стул, рвота, признаки раздражения брюшины и динамической кишечной непро-
ходимости. Боль в животе обусловлена поражением мелких артерий желудоч-
нокишечного тракта, брыжейки. При наличии кожных высыпаний с геморраги-
ческим компонентом, суставного синдрома, положительной пробы на скрытую
кровь в кале или признаков желудочно-кишечных кровотечений, а также ге-
матурии диагноз не вызывает сомнений.
Неотложная помощь. Строгий постельный режим, холод на живот, антигис-
таминные препараты внутримышечно: димедрол - 0,1% раствор детям до 6 мес
- 0,2 мл, до 1 года - 0,5 мл, 1-2 года - 0,7 мл, 3-4 года-1 мл, 5-9 лет
- 1 мл, 10-14 лет - 1,5 мл 2-3 раза в день; супрастин - 2% раствор детям
до 6 мес - 0,25 мл, 1-2 лет - 0,3 мл, 3-4 лет-0,3 мл, 5-6 лет-0,4 мл,
7-9 лет-0,5 мл, 10-14 лет-0,751 мл I-3 раза в день; глюкокортикоиды в
тяжелых случаях (преднизолон - 1-3 мг/кг в сутки внутрь или внутривен-
но); анальгетики (анальгин - 50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни, не
более 1 мл; промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни). При кровоте-
чении - глюконат кальция по 1-5 мл 10% раствора внутривенно, аминокапро-
новая кислота внутрь по 100 мг/кг каждые 4 ч, запивать сладкой водой,
внутривенно капельно - 5% раствор в изотоническом растворе хлорида нат-
рия до 50-100 мл.
Госпитализация в терапевтическое отделение. Следует помнить о возмож-
ности развития инвагинации и гангрены кишечника при геморрагическом вас-
кулите. В таких случаях необходима экстренная госпитализация в хирурги-
ческое отделение.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Декомпенсация сахарного диабета сопровождается абдо-
минальным синдромом. Живот при этом напряжен, болезнен при пальпации,
возможны симптомы раздражения брюшины, отмечается повторная рвота (иног-
да с примесью крови), что имитирует острую хирургическую патологию. Спо-
собствует правильной диагностике запах ацетона изо рта, глюкозурия, ке-
тонурия, гипергликемия.
Иногда боль в животе наблюдается при гипогликемических состояниях.
Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД инсулина детям школьного
возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. Далее дозу инсулина рассчитывают в за-
висимости от содержания сахара в крови и моче. Общая суточная доза сос-
тавляет 1,5-2 ЕД/кг (см. Диабетическая кома у детей). При подозрении на
гипогликемическое состояние (слабость, чувство голода, бледность, холод-
ный пот, тремор конечностей) внутривенно быстро вводят 20-40-80 мл 40%
раствора глюкозы, подкожно - 0,51 мл 0,1% раствора адреналина.
Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение.
ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Кризы при гемолитических анемиях (нас-
ледственных и приобретенных) сопровождаются болью в животе вследствие
быстро развивающейся спленомегалии. Пальпируется увеличенная и болезнен-
ная селезенка. Острая боль в животе возникает при развитии инфаркта се-
лезенки.
Диагноз подтверждается данными лабораторных исследований: анемия,
увеличение содержания непрямого билирубина, сывороточного железа, рети-
кулоцитоз, полихроматофилия, уробилинурия, гемоглобинурия, а также нали-
чием желтухи.
Неотложная помощь определяется характером гемолитической анемии. При
микросфероцитозе показаны гемотрансфузии и спленэктомия. При аутоиммун-
ных гемолитических анемиях (после приема лекарственных препаратов, пере-
несенной инфекции) назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон по
1-3 мг/кг в сутки). При изоиммунной посттрансфузионной гемолитической
анемии показано срочное обменное переливание крови.
Госпитализация в гематологическое отделение.
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ. Чаще болеют дети школьного возраста. Абдоми-
нальный синдром (приступообразная боль в животе, иногда симптомы энтеро-
колита) может быть первым и ведущим проявлением заболевания. Боль в жи-
воте не имеет четкой локализации, сопровождается рвотой, тошнотой. В
процесс вовлекается, как правило, тонкий кишечник, развиваются некрозы
кишки, язвы, асептический перитонит. Помогает диагностике выявление дру-
гих синдромов - тромбангический, кожный, суставной, почечный с артери-
альной гипертонией, легочный.
Неотложная помощь. Преднизолон по 2-5 мг/кг в сутки (при артериальной
гипертонии не более 0,5-1 мг/кг) в сочетании с хинолиновыми препаратами
(делагил - 1/2 таблетки на ночь для детей до 10 лет, 1 таблетка - старше
10 лет) и цитостатиками (азатиоприн - 1,5-3 мг/кг в сутки или циклофос-
фан - 1-3 мг/кг в сутки), гепарин (под контролем времени свертывания) -
200-500 ЕД/кг в сутки, вводят равными дозами внутривенно или под кожу
каждые 4-6 ч; спазмолитики (но-шпа по 0,01-0,04 г 3 раза в день, папаве-
рин по 0,02-0,04 г 3 раза в день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно);
болеутоляющие средства (анальгин - разовые дозы на 1 кг массы тела 50%
раствора 0,1 мл на 1 год жизни или промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1
год жизни).
Госпитализация в терапевтическое отделение, при развитии осложнений -
перевод в палату интенсивного наблюдения.
ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Заболевание характеризуется приступами, возни-
кающими с определенной периодичностью, в виде боли в животе, лихорадки с
ознобами. Боль в животе схваткообразная, продолжается от нескольких ча-
сов до нескольких дней. Брюшная стенка напряжена, пальпация живота бо-
лезненна. На высоте приступа развиваются признаки частичной кишечной
непроходимости и перитонита, что имитирует острую хирургическую патоло-
гию. Отличительной особенностью заболевания является спонтанное исчезно-
вение боли в животе.
При сборе анамнеза нередко аналогичное заболевание обнаруживается у
родственников: характерна принадлежность к определенной этнической груп-
пе (армяне, евреи, арабы).
Неотложная помощь. Седативная терапия (настойка валерианы по 1 капле
на 1 год жизни, седуксен или тазепам по 1/2-1 таблетке 3 раза в день),
анальгетики (анальгин - разовая доза 0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни
или промедол - ОД мл 1% раствора на 1 год жизни), спазмолитики (но-шпа
или папаверин по 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно).
Госпитализация в терапевтическое отделение.
ПИЕЛОНЕФРИТ ОСТРЫЙ. Заболевание чаще развивается у детей с врожденной
патологией мочевыводящих путей. Боль в животе и поясничной области соче-
тается с дизурическими явлениями, высокой температурой, признаками ин-
токсикации; у маленьких детей возможно нарушение функции желудочно-ки-
шечного тракта. Симптомов раздражения брюшины, как правило, нет. Диагноз
подтверждается наличием пиурии, бактериурии и рентгенорадиологическими
данными.
Неотложная помощь. Постельный режим, антибиотики (ампициллин -
50000-100000 ЕД/кг через 4 ч, левомицетин - 50 мг/кг, цепорин - 15-30
мг/кг, гентамицин - 2-4 мг/кг), фурагин - 5-7 мг/кг в сутки; при высокой
температуре - жаропонижающие средства: анальгин - разовая доза 0,1 мл
50% раствора на 1 год жизни (не более 1 мл), детям грудного возраста -
0,03-0,05 мл; амидопирин - 0,025-0,15 г на прием, введение препаратов
может быть повторено через 1-2 ч. При задержке мочи - теплая ванна.
Госпитализация обязательна в терапевтический стационар.
НЕФРОПАТОЗ. Позиционные аномалии почек у детей встречаются нечасто, у
астеничных, быстро растущих детей. Почечная колика развивается из-за
значительного смещения почки вниз при вертикальном положении больного и
резкого перегиба мочеточника, нарушающего отток мочи. Боль в животе соп-
ровождается тошнотой, рвотой, могут быть подъем АД, определяется положи-
тельный симптом Пастернацкого. Диагноз устанавливают по данным рентгено-
урологического обследования, анализов мочи (протеинурия, лейкоцитурия,
эритроцитурия), пальпаторного обследования в вертикальном положении.
Неотложная помощь - анальгетики (анальгин - разовая доза 0,1 мл 50%
раствора на 1 год жизни).
Госпитализация в урологическое отделение при рецидивирующей и сильной
боли в животе.
КАМНИ ПОЧЕК. Мочекаменная болезнь может проявиться у детей почечной
коликой в любом возрасте. У детей раннего возраста более выражены общие
симптомы, больные беспокойны, стараются сидеть скорчившись в кровати.
Живот вздут, напряжен, могут определяться признаки раздражения брюшины.
Дети старшего возраста жалуются на ооль по ходу мочеточника, беспокоит
частое и болезненное мочеиспускание. Диагноз подтверждается данными
рентгенологического исследования и анализами мочи (эритроцитурия, лейко-
цитурия, протеинурия).
Неотложная помощь. Тепло на область поясницы, горячая ванна (темпера-
тура воды до 39ш С), обильное питье, спазмолитики (атропин - 0,012-0,02
мл/кг 0,1% раствора, но-шпа, папаверин - 0,5-1,5 мл 2% раствора подкож-
но), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни), новокаиновая (пресак-
ральная) блокада или блокада семенного канатика (у девочек круглой связ-
ки матки).
Госпитализация экстренная в урологический или хирургический стацио-
нар.
ТРАВМА БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Боли в животе - постоянный симптом травмы пе-
редней брюшной стенки. Боль может быть локальной или разлитой, обуслов-
ливается формированием гематомы или повреждением паренхиматозных орга-
нов. При сильной боли возможны обмороки. Основными осложнениями травмы
являются шок, кровотечение, перитонит.
Неотложная помощь. Холод на область живота. Лишь при необходимости
длительной транспортировки вводят промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1 год
жизни.
Госпитализация срочная в хирургический стационар.
АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ (СИНДРОМ МУРА). Для этого заболевания характер-
на разлитая приступообразная боль в животе, сочетающаяся с клоническими
судорогами мышц передней брюшной стенки. Возможно появление вегетативных
кризов (бледность кожных покровов, потливость, тошнота, рвота, усиленная
перистальтика). Диагноз подтверждается обнаружением изменений на ЭЭГ,
характерных для височной эпилепсии.
Неотложная помощь. Настойка валерианы по 1 капле на 1 год жизни, бел-
лоид или белласпон по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день, фенобарбитал
(0,005-0,075 г на прием).
Госпитализация в неврологическое отделение.
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ
Боль в пояснице при урологических заболеваниях
Острая боль в поясничной области и подреберье при урологических забо-
леваниях почек бывает односторонней, но при двусторонних урологических
заболеваниях боль ощущается с обеих сторон. Отличительная черта боли в
пояснице при этих заболеваниях - иррадиация в область живота, по ходу
мочеточника и в половые органы.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА развивается при внезапном возникновение препятствия
на пути оттока мочи из почечной лоханки, что ведет к ее переполнению,
повышению внутрилоханочного давления, венозному стазу, ишемии почки с
отеком ее интерстициальной ткани и растяжением почечной капсулы. Чаще
всего почечная колика развивается вследствие миграции конкремента, при
некоторых заболеваниях почки и мочеточника в результате закупорки моче-
точника сгустком крови или казеозными массами при туберкулезе и опухолях
мочевой системы, а также из-за нарушения проходимости мочеточника при
перегибе, воспалительных процессах.
Симптомы. Приступ начинается внезапно. Чаще всего он бывает вызван
физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, ночью
во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами за-
тишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в
поисках положения, которое облегчило бы их страдания. Приступ почечной
колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями мо-
жет длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в пояс-
ничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно
характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у
мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенсивность
боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов, чем в
области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеис-
пусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа в моче может
быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике может
сопутствовать раздражение солнечного сплетения и брюшины; почти постоян-
но больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко головокружение, позывы к
дефекации. Длительная почечная колика может сопровождаться повышением
артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. Не-
которые из ее признаков могут быть стертыми и даже отсутствовать. Иногда
не бывает типичной иррадиации болей. В других случаях, при временной
блокаде почки, изменения в моче отсутствуют. Ряд заболеваний органов,
находящихся по соседству с почкой, может протекать со сходной клиничес-
кой картиной.
Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от дру-
гих заболеваний брюшной полости в большинстве случаев не представляет
особых затруднений. При почечной колике, помимо характерных симптомов
(беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, нали-
чие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается ооль в ребер-
но-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подре-
берье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия).
При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подло-
жечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадииру-
ет под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также
при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при
надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца
вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по
правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом
подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппенди-
цита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при ап-
пендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в
области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной облас-
ти. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряже-
ние брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздош-
ной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы
раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и
др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической
крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или
слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте по-
чечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда
как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспали-
тельного процесса в отростке.
В условиях стационара дифференцированию почечной колики от острого
аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости нередко
помогает новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной
связки по Лорину-Эпштейну (см.). В особо сложных случаях проводят хромо-
цистоскопию.
Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значи-
тельное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локали-
зации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания,
вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение
позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при ост-
ром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живо-
та. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в
сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное,
как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли: она
держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков
матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация облас-
ти почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диаг-
ноз.
При наличии тошноты и рвоты у больных почечной коликой и имеющейся
иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходи-
мости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация боли
в подреберье (и даже в поясничную область) также может потребоваться
проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими за-
болеваниями.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у
больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возни-
|
