Елисеев О - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - Скачать бесплатно
превышает 5 мм (рис. 8, б), при мелковолновой фибрилляции - не достигает
этой величины (рис. 8, в).
Неотложная помощь. В части случаев трепетание или фибрилляцию желу-
дочков удается устранить с помощью удара кулаком по грудной клетке в об-
ласть сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась, немедленно
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лепсих. Од-
новременно готовят проведение электрической дефибрилляции, которую сле-
дует сделать как можно быстрее, контролируя сердечную деятельность по
экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая тактика зависит от состояния
электрической активности сердца (см. схему).
СИНДРОМ АДАМСА-СТОКСА-МОРГАНЬИ. Этот синдром обусловлен прекращенитем
или резким урежением эффективной сократительной деятельности сердца. Он
проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися резкой олед-
ностыо, иногда остановкой дыхания, судорогами. Приступы длятся от нес-
кольких секуцд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо после
соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются летально.
Синдром АдамсаСтокса-Морганьи чаще всего наблюдается у больных с атрио-
вентрикулярной блокадой П-III степени, но иногда бывает и при сицдромах
слабости синусового узла, преждевременного возбуждения желудочков, па-
роксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.
Диагноз. Механизмом синдрома Адамса-Стокса-Морганьи чаще является
асистолия желудочков при сохранении активности предсердий у больных с
атриовентрикулярной блокадой (рис. 9).
Нередко у этих больных во время приступа возникает трепетание или фи-
орилляция желудочков. Изредка механизмом остановки кровообращения служат
гемодинамически неэффективные приступы пароксизмальной тахикардии или
мерцательной аритмии. Диагностические признаки этих аритмий см. выше.
Неотложная помощь. При развитии приступа Адамса-СтоксаМорганьи необ-
ходимо проведение реагшмационных мероприятий, как и при любой остановке
кровообращения (см. схему). При данном сицдроме у больных с атриовентри-
кулярной блокадой редко возникает необходимость в проведении реанимации
в полном объеме, так как сердечная деятельность чаще восстанавливается
после непрямого массажа сердца. При гемодинамически неэффективных тахиа-
ритмиях необходима экстренная электроимпульсная терапия.
Наличие синдрома Адамса-Стокса-Морганьи у больных с атриовентрикуляр-
ной блокадой или с синдромом слабости синусового узла служит показанием
к применению электростимуляции сердца, которую при наличии соответствую-
щей аппаратуры можно начинать даже на догоспитальном этапе (в частности,
можно использовать стимуляцию с помощью пищеводного электрода). Из меди-
каментозных средств в таких случаях вводят атропин в количестве 1 мл
0,1% раствора внутривенно или подкожно. Применяют также изадрин (изуп-
рел) в виде 0,02% раствора 12 мл внутривенно капельно под контролем кар-
диоскопа. Менее эффективно применение этого препарата в виде таблеток
(эуспиран) в дозе 5 мг сублингвально.
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. Этот синдром связан с ослаблением
функции синусового узла как водителя ритма вследствие его поражения ка-
ким-либо патологическим процессом. Больные, у которых обнаруживается
этот синдром, могут жаловаться на слабость, головокружение, сердцебиение
и "перебои" в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания (синдром
Адамса-Стокса-Морганьи).
Диагноз. Основными проявлениями синдрома слабости синусового узла яв-
ляются стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, соче-
тающиеся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового уз-
ла характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистоличес-
кая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Из эк-
топических аритмий при данном синдроме чаще наблюдаются предсердная и
желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,
приступы мерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стой-
кой мерцательной аритмией, которая нередко имеет брадисистолическую фор-
му. При наличии стойкой синусовой брадикардии и приступов пароксиз-
мальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии говорят о синдроме пере-
межающейся брадикардии и тахикардии. Наиболее опасное проявление синдро-
ма слабости синусового узла - приступы асистолии сердца, возникающие
вследствие остановки синусового узла и других источников ритма. Эти
приступы могут развиваться после прекращения атак мерцательной аритмии
или пароксизмальной тахикардии (рис. 10).
Неотложная помощь. Необходимость оказания неотложной помощи у больных
с синдромом слабости синусового узла возникает при наличии синдрома
Адамса-Стокса-Морганьи, а также при приступах пароксизмальной тахикардии
и мерцательной тахиаритмии. Особенность оказания неотложной помощи при
пароксизмах тахикардии у таких больных заключается в том, что им не сле-
дует применять препараты, оказывающие выраженное угнетающее действие на
синусовый узел, в частности амиодарон, пропранолол, верапамил, особенно
внутривенно. Другие антиаритмические средства, используемые для купиро-
вания атак, следует вводить с осторожностью, в небольших дозах, медлен-
но, в большом разведении, под контролем ЭКГ. При наличии у больного в
анамнезе эпизодов асистолии сердца больного с приступом тахикардии безо-
паснее госпитализировать, не предпринимая попыток купировать приступ в
домашних условиях. У таких больных средством выбора для купирования
приступов тахикардии может быть электрическая стимуляция сердца.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА. Больных с приступами пароксиз-
мальной тахикардии и мерцательной аритмии следует госпитализировать в
случае отсутствия эффекта от неотложной терапии, а также при наличии
признаков острой левожелудочковой недостаточности, ухудшения мозгового
кровообращения, артериальной гипотонии, ангинозного синдрома.
При подозрении на развитие инфаркта миокарда нужно госпитализировать
больных с любым остро возникшим нарушением ритма и проводимости.
При приступе Адамса-Стокса-Морганьи (остановка кровообращения)
больного необходимо госпитализировать после устранения приступа (восста-
новления сердечной деятельности). При отсутствии эффекта от реанимацион-
ных мероприятий на месте больного транспортируют в стационар, непрерывно
производя по дороге непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию
легких.
Больные с хроническими аритмиями, не вызывающими острого ухудшения
состояния, а также пациенты с островозникшей наджелудочковой и желудоч-
ковой экстрасистолией при отсутствии явлений острой коронарной недоста-
точности не подлежат экстренной госпитализации. Больных с политопными,
групповыми и ранними желудочковыми экстрасистолами следует направлять на
амбулаторное обследование.
АСФИКСИЯ
Асфиксия - критическое состояние организма, связанноес возникшим не-
достатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. Различают
остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функций дыхания, кровооб-
ращения, центральной нервной системы и подострую с постепенным нарушени-
ем функции внешнего дыхания и гемодинамики. Симптомами остро развившего-
ся нарушения внешнего дыхания являются признаки гипоксии: появляются
одышка, цианоз, ортопноэ, тахикардия. Вместе с тем возникают и признаки
гиперкапнии - накопление избытка углекислого газа, которое сопровождает-
ся понижением рН крови.
По механизму возникновения острых нарушений дыхания выделяют внеле-
гочные и легочные причины.
К внелегочным причинам относятся: 1) нарушения центральной регуляции
дыхания: а) острые сосудистые расстройства (тромооэмболии в церебральные
сосуды, инсульты, отек головного мозга); б) травмы головного мозга; в)
интоксикации лекарственными препаратами, действующими на дыхательный
центр (наркотические препараты, барбитураты и др.); г) инфекционные,
воспалительные и опухолевые процессы, приводящие к поражению ствола го-
ловного мозга; д) коматозные состояния, приводящие к гипоксии мозга; 2)
нарушения функций дыхательных мышц, связанные с поражением продолговато-
го мозга и мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга: а)
нейротропное действие бактериальных токсинов и вирусов (полиомиелит, бу-
толизм, столбняк, энцефалит и др.); б) травмы спинного мозга; в) отрав-
ления курареподобными средствами, фосфороорганическими соединениями; г)
миастения; 3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки - так
называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавлением грудной клетки,
живота с повышением внутригрудного давления; 4) нарушения транспорта
кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообраще-
ния и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообра-
зователи).
К легочным причинам асфиксии относятся: 1) обструктивные расстройства
- нарушения проходимости дыхательных путей: а) обтурация дыхательных пу-
тей инородными телами, мокротой, кровью (при легочных кровотечениях),
рвотными массами, околоплодными водами; б) механические препятствия дос-
тупу воздуха при сдавлении извне (повышение, удушение); в) острое разви-
тие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках гортани,
голосовых связок; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушения
акта глотания, паралич языка с его западением; е) обтурация дыхательных
путей, которая может сопровождать острые фаринготрахеобронхиты, острые
трахеобронхиты, тяжелые приступы бронхиальной астмы; ж) фарингеальные и
ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отека голосовых свя-
зок; з) ожоги гортани с развитием отека; 2) рестриктивные расстройства -
нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к
уменьшению дыхательной поверхности легких: а) острые пневмонии; б) ате-
лектаз легких; в) спонтанной пневмоторакс; г) экссудативный плеврит; д)
отек легких; е) массивная тромбоэмболия легочной артерии.
Симптомы. Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком ее яв-
ляется нарушение акта дыхания.
Принято различать несколько фаз асфиксии. Первая фаза характеризуется
усиленной деятельностью дыхательного центра. Наблюдается повышение арте-
риального давления, учащение и усиление сердечных сокращений. Удлинен и
усилен вдох (инспираторная одышка). Больные отмечают головокружение, по-
темнение в глазах, возбуждены. Наблюдается выраженный цианоз. Вторая фа-
за характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным
выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сок-
ращений (вагуспульс), артериальное давление постепенно снижается, отме-
чается акроцианоз. Третья фаза характеризуется временным (от нескольких
секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра,
в это вреям артериальное давление значительно снижается, угасают спи-
нальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипок-
сическая кома. Четвертая фаза проявляется редкими глубокими судорожными
"вздохами" - так называемое терминальное (агональное) дыхание, продолжа-
ющееся несколько минут.
Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии, являются фибрилля-
ция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия. С развитием асфиксии
зрачки сужены, затем они расширяются, при остановке дыхания зрачковый и
роговичный рефлексы отсутствуют.
Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти)
может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении легочной
вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 мин.
У больных бронхиальной астмой асфиксия развивается при астматическом
состоянии. Асфиксия может возникнуть внезапно и быстро прогрессировать
после контакта с аллергенами, особенно при введении лекарственных препа-
ратов. Асфиксия может развиться и постепенно. При нарастающей дыха-
тельной недостаточности появляются признаки гипоксически-гиперкапничес-
кой комы.
Неотложная помощь. Причины нарушений легочной вентиляции определяют
комплекс неотложных врачебных мероприятий. При наличии обтурационного
синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, осво-
бождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дре-
нажа наклонным положением тела. Для восстановления проходимости дыха-
тельных путей следует выполнять следующие действия: разогнуть голову в
позвоночно-затылочном сочленении, поднять и выдвинуть вперед и вверх
подбородок. Для удаления инородного тела из области голосовой щели
пользуются двумя приемами - резким толчком в эпигастральную область в
направлении диафрагмы или сжатием нижних отделов грудной клетки. В
дальнейшем производят бронхоаспирацию с помощью введенного через нос в
трахею резинового катетера с отсасыванием жидкого содержимого. После
удаления содержимого проводят неаппаратное искусственное дыхание, а в
случае необходимости переводят на аппаратное дыхание. Больного госпита-
лизируют с продолжением искусственного аппаратного дыхания.
При нарастающей асфиксии показана срочная интубация с помощью ларин-
госкопа (см. Врачебная техника), а иногда и трахеостомия. При наличии
инородных тел в гортани, трахее интубация может усугубить асфиксию, в
связи с чем производят трахеостомию с последующей срочной госпитализаци-
ей.
При острых нарушениях внешнего дыхания вследствие острых гемодинами-
ческих расстройств, поражения дыхательного центра, а также поражения ды-
хательных мышц, немедленно производят вспомогательную вентиляцию легких
(см. Врачебная техника) с последующим переводом больного на управляемое
аппаратное искусственное дыхание.
При острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие тяже-
лых гемодинамических расстройств с развитием острой сердечной недоста-
точности, вводят сердечные гликозиды (0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона
или 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 40% раст-
вора глюкозы). Для расслабления мускулатуры бронхов вводят г. внутривен-
но 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия
хлорида. При коллапсе внутривенно капельно вводят 1-2 мл 0,2% раствора
норадреналина в 250-500 мл 5% раствора глюкозы и глюкокортикостероиды -
преднизолон (90-120 мг внутривенно капельно в 100 мл изотонического
раствора натрия хлорида). При отеке легких вводят быстродействующие диу-
ретические препараты - лазикс (40-80 мг виутривенно). При обильных кро-
вопогерях переливают 250-500 мл одногруппной крови, 400-800 мл 6"/"
раствора полиглюкина или другие крокзамещающие растворы.
В случае развития асфиксии у больного бронхиальной астмой показано
внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в изотоничес-
ком растворе натрия хлорида (15-20 мл). Показано внутривенное капельное
введение стертедных гормонов: преднизолона - 90120 мг, педрокортизона -
125 мг, дексазона - 8 мг, метилпреднизолона (урбюзова) - 40-80 мг. Инфу-
зионная терапия должна быть достаточно интенсивной. Для борьбы с обезво-
живанием организма объем жидкости, вводимые внутривенно, должен дости-
гать 1-1,5 л. Для борьбы с респираторным ацидозом показано введение 4%
раствора гидрокарбоната натрия - 200 мл внутривенно капельно. Если при
проведении указанных терапевтических мероприятий признаки асфиксии прог-
рессируют, показана искусственная вентиляция легких.
Интубация больных и перевод на ИВЛ позволяют более эффективно провес-
ти освобождение дыхательных путей от слизистых пробок.
Госпитализация. Бальным с асфиксией показана экстренная госпитализа-
ция в стационары, имеющие реанимационные отделения и аппаратуру для про-
ведения ИВЛ.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (при родах вне стационара).
Паюксия плода может быть вызвана нарушениями маточно-плацентарного кро-
вообращения во время беременности и родов, при возникновении поздних
токсикозов, сердечно-сосудистых заболеваниях с нарушением кровообраще-
ния, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально располо-
женной плаценты, обвитии пуповины вокруг шеи и тулонаца плода, слабости
родовой деятельности, дородового излития окапоалощных вод и ар. Обычно
гипоксия плода, начавшаяся до или во время родов, и пр.
Различают острую и хроническую гипоксию плода. Острая гипоксия - ос-
ложнение уртеитиого характера (отслойка предлежащей плаценты, преждевре-
менная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.).
Хроническая гипоксия - следствие нарушений маточно-плацентарного крово-
обращения, обусловленных поздними токсикозами и экстрогенитальными забо-
леваниями.
Симптомы. Начальные стади гипоксии пледа характеризуются учащением
сердечных сокращений до 160-180 в 1 мин. Затем тахикардия переходит в
брвдикардию (90-100 в 1 мин). Тоны сердца плода становятся глухими и
аритмичными. При подтекании околоплодных вод в них обнаруживают примесь
мекония (зеленое окрашивание). Асфиксия новорожденного характеризуется
отсутствием самостоятельного дыхания, бледностью и синюшвостыо кожшсх
покровов при наличии сердцебиений.
Неотложная помощь. При гипоксии плода беременной дают дышать кислоро-
дом через маску из кислородной подушки, внутривенно вводят 20-40 мл 40%
раствора глюкозы, подкожно 1 мл кордиамина, внутримышечно 2 мл 15% раст-
вора компламина, 2 мл 2% раствора сигетина. Для устранения патологичес-
кого ацидоза внутривенно вводят 150200 мл 5% растворе пздрокарбоната
натрия. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано
срочное родоразрешение в интересах жизни плода.
При асфиксии новорожденного необходимо быстро отсосать с помощью ре-
зинового баллопа слизь и околоплодные воды из верхних дыхательных путей,
в артерию пуповины ввести 3 мл 10% раствора хлорида кальция, 4-8 мл 5%
раствора педрокарбоната натрия и 10 мл 2Q% раствора глюкозы. Одновремен-
но начинают искусственное дыхание (если возможно, то с помощью специ-
альных аппаратов). При тяжелой асфиксии производят наружный массаж серд-
ца.
Госпитализация срочная. Во время транспортировки продолжают мероприя-
тия по борьбе с гипоксией плода и асфиксией новорожденного. При гипоксии
плода беременную или роженицу госпитализируют в ближайший родильный ста-
ционар. При асфиксии новорожденного, если роды произошли вне стационара,
мать и ребенка помещают во II акушерское отделение, где продолжают ме-
роприятия по выведению новорожденного из состояния асфиксии. В стациона-
ре при тяжелой асфиксии новорожденного оказание экстренной помощи начи-
нают с интубации трахеи и искусственного аппаратного дыхания. Одновре-
менно начинают введение указанных выше лекарственных препаратов и начи-
нают инфузионную терапию (растворы глюкозы и др.). При установлении са-
мостоятельного дыхания приступают к оксигенотерапии. При тяжелой асфик-
сии нельзя исключить наличие внутричерепных кровоизлияний, поэтому необ-
ходимо вводить 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 3-4 раза в
день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день или викасол в инъекциях
по 0,25 мл 1% раствора 2 раза в день; при возбуждении, связанном с нару-
шением мозгового кровообращения, применяют люминал по 0,05 г 2 раза в
день.
БЕССОННИЦА (НАРУШЕНИЯ СНА)
Нарушения сна могут заключаться в трудности засыпания, неглубоком сне
с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, раннем пробуждении.
Чаще нарушения сна встречаются при функциональных заболеваниях нервной
системы. Конфликтные ситуации бытового или служебного характера, непра-
вильный режим труда и отдыха, работа в ночные часы могут быть причиной
нарушения сна. Заснуть мешают неприятные навязчивые мысли, связанные с
событиями ближайших дней, с беспокойством о будущем, страх перед предс-
тоящей бессонной ночью, беспокойство за свое здоровье. Неоднократные
пробуждения, сопровождаемые страхом (кошмарные сновидения), составляют
ощущение общей вялости, разбитости после сна. Больных беспокоят головная
боль, чувство дискомфорта, их отличают эмоциональная неуравновешенность,
склонность к невротическим реакциям.
Следует иметь в виду, что нарушение сна может быть одним из ранних
симптомов возникновения или обострения психических заболеваний (шизофре-
ния, эпилепсия, депрессия). Чаще нарушения сна сопровождают эндогенную
депрессию, характерно раннее пробуждение на фоне сниженного настроения.
Для сенильных и инволюционных психозов характерно преждевременное про-
буждение.
Органические заболевания мозга, такие как энцефалиты, опухоли, менин-
гиты, черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, гид-
роцефалия, могут сопровождаться нарушением сна.
При этих заболеваниях отмечается снижение уровня бодрствования, повы-
шенная сонливость. При атеросклерозе сосудов головного мозга развивается
сонливость днем и бессонница ночью.
Расстройство сна наблюдается при патологии эндокринных желез, болез-
нях обмена веществ. Декомпенсация сахарного диабета сопровождается нару-
шением сна, что может быть предвестником диабетической комы. Часты нару-
шения сна при гипертиреозе, когда затруднено засыпание и характерен по-
верхностный сон; это же отмечается и в климактерическом периоде.
Неотложная помощь. Назначают радедорм (эуноктин) - 0,005 г или барби-
тураты: фенобарбитал - 0,1 г, барбитал - 0,2 г, этаминалнатрий - 0,1 г.
Больным старческого возраста не следует назначать барбитураты, а детям
желательно назначать такие седативные средства, как валериана, пустыр-
ник. При назначении снотворных средств необходимо учитывать профессию
больных, так как возможно влияние этих препаратов на быстроту реакций,
что имеет существенное значение для водителей транспорта, операторов,
диспетчеров.
Госпитализация необходима в тех случаях, когда нарушение сна является
одним из симптомов основного тяжелого заболевания.
БОЛЬ
БОЛЬ ГОЛОВНАЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ. Гипертонический криз - значительное, внезапное
повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникно-
вению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое пе-
ренапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды,
отмена гипотензивных препаратов и др.
Симтомы. Гипертонический криз проявляется головной болью, головокру-
жением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Ха-
рактерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести
за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хоро-
шего самочувствия.
При большой вариабельности клинических проявлений тпертонического
криза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости от осо-
бенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и гипоки-
нетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено в
основном за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс).
При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является по-
вышенное периферическое сопротивление.
При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период ги-
пертонического криза определить тип центральной гемодинамики и поэтому
классификация кризов основана на клинических проявлениях.
Выделяют гипертонический криз 1 и II типов и осложненный.
Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический) развивается быстро,
появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание пе-
ред глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство
жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются
красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердце-
биение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повыше-
но, лреимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше) Пульсовое
давление увеличивается.
На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фаза
реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаются преходящая
незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчи-
вается обильным мочеиспусканием.
Криз 1 типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью 1 и
ПА стадии, продолжается несколько часов.
Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивается у
больных гипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно эффек-
тивном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются
более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарас-
тает головная боль (резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость,
ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повыше-
но, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ -
умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный или
отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в
конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.
Осложненный гипертопический криз может протекать по церебральному,
коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного ги-
пертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АД
M0iyr развиваться острая коронарная недостаточность (сердечная астма,
отек легких), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма,
отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая
энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморраги-
ческий или ишемический инсульт).
Неотложная помощь. При неосложненном гипертоническом кризе 1 типа
внутривенно вводят диоазол (6-10 мл 0,5% раствора или 3-5 мл 1% раство-
ра). Противопоказаний для применения препарата практически нет. Однако у
значительной ыасти больных гипотензивный эффект сохраняется недолго -
через 2-3 и АД вновь повышается, поэтому показано одновременное введение
мочегонных препаратов (лазикс, фуросемид). Хороший эффект дает примене-
ние бета-блокаторов, особенно когда криз сопровождается тахикардией или
экстрасистолией. Для купирования криза обзидан (индерал, пропранолол)
вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и сохра-
няется в течение нескольких часов. В большей степени снижается систоли-
ческое давление (бета-блокаторы не применяют при бронхиальной астме, вы-
раженных сердечной недостаточности и брадикардии, при полной поперечной
блокаде сердца). При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии
хороший эффект может дать внутривенное (медленное) или внутримышечное
введение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект при внутривен-
ном введении рауседила наступает через 5-10 мин.
Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает кло-
фелин (гемитон, катапрессан). При внутривенном медленном введении
0,05-0,15 мг клофелина в 5-20% растворе глюкозы наступает выраженный ги-
потензивный эффект. После введения клофелина больной должен соблюдать
постельный режим в течение 1-2 ч. В условиях стационара, особенно у
больных пожилого возраста, желательно капельное внутривенное введение
клофелина в течение 20-30 мин.
Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное введение 20
MJI гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в течение первых 8
мин и удерживается несколько часов. С большой осторожностью следует при-
менять диазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровооб-
ращения. После введения гиперстата (диазоксида) возможно коллаптоидное
состояние, которое ку пируете я внутривенным введением 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона.
Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык 0,01
гкоринфара (нифедипина).
Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи больным
с осложненным кризом П типа при наличии минимальных признаков нарушения
мозгового или коронарного кровообращения. Для купирования такого типа
криза при умеренном повышении АД можно использовать нейролептические
средства. При медленном внутривенном введении 1-3 мл 0,25% раствора
(2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшает-
ся самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие начинает прояв-
ляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте.
Однако эффект бывает непродолжительный - до 1 ч. Для усиления гипотен-
зивного действия дроперидола целесообразно назначать диуретики внутрь в
сочетании с гопотензивными препаратами.
При гипертоническом кризе со значительным повышением АД и признаками
острой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенное вве-
дение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый эффект наступает
при внутривенном капельном введении 1-2 мл 5% раствора пентамина в
100-150 мл 5-20% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида
натрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступа-
ет через 10-15 мин и продолжается в течение часа. Следует стремиться
сразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30% по сравнению
с исходным уровнем. В дальнейшем АД следует измерять каждые 5-10 мин в
течение часа при пребывании больного в горизонтальном положении. При не-
возможности капельного введения пентамин можно вводить внутривенно мед-
ленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5% раствора в 20 мл 5-20% раствора
глюкозы с непрерывным контролем за АД. При струйном введении пентамина,
особенно у пожилых людей, может развиться коллаптоидное состояние. В
случае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблока-
торов с дроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотен-
зивное действие ганглиоблокаторов.
Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью
купируют, одновременно применяя обезболивающие средства и нитраты. В за-
висимости от интенсивности боли внутривенно вводят различные средства:
анальгетики (2-4 мл 50% раствора анальгина), наркотические препараты
(промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1% раст-
вора атропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида нат-
рия). Методом выбора для купирования гипертонического криза подобного
типа является нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005% раствора
фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5-40% раствора
глюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин после введения. Одновременно
используют нитраты в виде мазевых аппликаций или сустака, нитронга, нит-
росорбида.
Госпитализация. Больных с некупирующимся или осложненным гипертони-
ческим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим ги-
пертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи сле-
дует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Симптомы. При артериальной гипотонии отмеча-
ется головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная
пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа
головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения, падает артери-
альное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
Неотложная помощь. Введение 2 мл 20% раствора кофеина или 1 мл 5%
раствора эфедрина.
Госпитализации не требуется.
МИГРЕНЬ. Характерна приступообразная односторонняя головная боль (ге-
микрания), сопровождающаяся тошнотой, рвотой и нарушением зрения.
Приступы головной боли и нарушения зрения обусловлены спазмом сосудов
мозга и сетчатки. Сосудистые изменения вызываются сложными биохимически-
ми сдвигами в метаболизме серотонина, гистамина и протеолитических фер-
ментов.
Симптомы. Приступ классической (офгпальмической) мигрени начинается с
ауры, преходящей "мерцающей" скотомы, вслед за которой возникает голов-
ная боль, тошнота, иногда рвота. Боль локализуется в половине головы,
противоположной развивающейся скотоме. Наиболее интенсивная головная
ооль отмечается через 30 мин-1 час. Характерна боль в лобно-орбитальной
области, в затылочной либо височно-затылочной области той же стороны.
Определяется напряженность височной артерии.
В 85% случаев заболевания скотома отсутствует (так называемая обыкно-
венная мигрень), головная боль локализуется в периорбитальной области,
распространяясь на лоб, висок и затылочно-шейную области. Наряду с болью
отмечаются тошнота, рвота субфебрилитет, сужение глазной щели, инъециро-
вание конъюнктивы, периорбитальные отек. Интенсивность головной боли и
ее длительность (до 16-18 ч) значительно превосходят таковые при оф-
тальмической мигрени.
Значительно реже встречается ассоциированная мигрень. При этой форме
гемикраническому синдрому сопутствует развитие преходящих или стойких
неврологических дефектов в виде гемипарезов (гемиплегическая мигрень)
или парезов отдельных наружных мышц глаза (офтальмоплегическая мигрень).
Диагноз. Приступ мигрени следует дифференцировать от острого приступа
глаукомы. Боль, обусловленная глаукомой, как и при мигрени, локализуется
в области орбиты. Отмечаются расширение и неподвижность зрачка, помутне-
ние роговицы, отек вен, инъецированные конъюнктивы. Снижение зрения не
предшествует приступу боли, а завершает его.
Следует помнить, что впервые возникшие приступы даже типичных вариан-
тов мигрени, не говоря уже об осложненных, должны дифференцироваться от
тяжелых органических заболеваний мозга.
Мигренозная невралгия. Симптомы. Характерны приступы интенсивной боли
в височно-орбитальной области, повторяющиеся в виде болевых атак. Прис-
туп односторонней боли в височной или орбитальной области с возможной
иррадиацией в челюсть, ухо и шею возникает внезапно без каких-либо прод-
ромальных симптомов и внезапно заканчивается. Болевой приступ сопровож-
дается интенсивным слезотечением, ринореей, гиперсаливацией, инъециро-
ванностью конъюнктивы. Больные испытывают чувство прилива крови. Иногда
головная боль достигает крайней интенсивности, больные мечутся, кричат.
Длительность приступа колеблется от 5-10 мин до 1-2 ч. Болевые пароксиз-
мы могут возникать несколько раз в сутки. Серии болевых приступов про-
должаются от нескольких суток до нескольких месяцев. Они перемежаются с
длительными периодами полного благополучия.
Неотложная помощь. Больному необходим покой. Внутрь назначают ацетил-
салициловую кислоту - 1 г в сутки, при необходимости до 3 г. Более эф-
фективно ее сочетание с кофеином (аскофен). Показаны комбинации индоме-
тацина - 0,025 г, амидопирина - 0,5 г, анальгина - 1 г внутрь и (или) 2
мл 50% раствора анальгина, внутримышечно или внутривенно, реопирин - 1
таблетка внутрь и (или) 5 мл внутримышечно, вольтарен - 3 мл. Эффективны
пенталгин, седалгин.
Наиболее эффективным действием при мигренозном приступе обладают пре-
параты спорыньи, в частности эрготамина гидротартрат. Препарат назначают
внутрь и сублингвально по 1-2 таблетки (1-2 мг), а также внутримышечно
или подкожно по 1 мл 0,05 раствора эрготамина, реже эрготамин вводят
внутривенно по 0,5 мл. Действие препарата потенцируется одновременным
назначением кофеина по 2 мл 20% раствора подкожно либо по 0,2 г внутрь.
Эффективны таблетки кофетамина, содержащие 1 мг эрготамина и 10 мг кофе-
инбензоата натрия. Препараты, содержащие эрготамин, противопоказаны при
органических поражениях сосудов мозга, сердца и конечностей, при тирео-
токсикозе, болезнях почек, печени, артериальной гипертонии и беременнос-
ти. При рвоте вводят седуксен - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно, или
внутривенно, пипольфен - 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, супрастин - 1
мл 2% раствора внутримышечно, димедрол - 1 мл 1% раствора внутримышечно,
наряду с вводимыми парентерально анальгетиками благоприятное воздействие
оказывают горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков менто-
ловым карандашом, горячие ножные ванны, горячий (иногда холодный) комп-
ресс на голову.
ЗАТЫЛОЧНАЯ НЕВРАЛГИЯ И ШЕЙНАЯ МИГРЕНЬ.
Затылочная невралгия - группа болевых синдромов, локализующихся в за-
тылочной части головы и связанных с поражением затылочного нерва. Разли-
чают первичную и вторичную затылочную невралгию. Природа первичной нев-
ралгии затылочного нерва неясна. Вторичные формы обусловлены дегенера-
тивными изменениями в шейном отделе позвоночцика.
Симптомы. Характерны приступы одностороней боли в шейной области, ир-
радиирующей в затылок. Боль усиливается при кашле, чиханье, при поворо-
тах головы. При установлении диатоза необходимо помни гь о возможности
деструктивных процессов в верхних шейных позвонках (туберкулезный кари-
ес) в молодом возрасге в мeгacтaзax рака в позвоночник у лиц пожилого
возраста.
Мигрень шейная. В основе заболевания лежит раздражение симпатического
сплетения позвоночной артерии, вызываемое унковертебральным артрозом.
Симптомы. Характерны приступы боли в одной половине головы, иррадии-
рующей из затылочных в передние отделы вплоть до лобноорби тальной об-
ласти. Болевой синдром сопровождаегся вегетососудистыми нарушениями, го-
ловокружением, нарушением слуха, тошнотой, парестезиями в глотке. Неред-
ки общеневротические симптомы. Именно богатство вегетативных и невроти-
ческих симптомов отличает шейную мигрень от затылочной невралгии.
Неотложная помощь. Ацетилсалициловая кислота - 1 г, амидопирин - 0,5
г, анальгин - 0,5-1 г внутрь и (или) 1 мл 50% раствора внутримышечно или
внутривенно. Реопирин по 1 таблетке внутрь и (или) 5 мл внутримышечно,
индометацин - 0,025 г, ибупрофен - 0,2-0,4 г, баралгин - 1 таблетка
внутрь и (или) 5 мл внутримышечно. Возможна комбинация анальгетиков.
Горчичники на заднюю шейную область. Обезболивающие растирания.
При шейной мигрени наряду с вышеуказанными средствами назначают
внутрь ганглиоблокирующие препараты (пахикарпин - 0,1 г, ганглерон -
0,04 г) и нейролептики (аминазин - 0,05-0,1 г, тизерцин - 0,025 г и
др.), спазмолитики.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Включает совокупность таких симптомов пораже-
ния мозговых оболочек, как головная боль, рвота, ригидность затылочных и
спинных мышц, симптомы Кернига (невозможность полного разгибания ноги в
коленном суставе после предварительного сгибания ног под углом в тазо-
бедренном и коленном суставах) и Брудзинского (при пассивном сгибании
головы к груди у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное
сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах), а у маленьких детей
синдром подвешивания Лесажа (при поднятии ребенка на руки ноги его оста-
ются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах). Менингеальный синд-
ром развивается при менингите, субарахноидальном или паренхиматозном
кровоизлиянии, абсцессе мозга, отеке мозга.
Симптомы. Головная боль - наиболее демонстративное проявление пораже-
ния мозговых оболочек. Головная боль, обусловленная воспалительным про-
цессом, в отличие от субарахноидального кровоизлияния развивается посте-
пенно, нарастание ее длится несколько часов или дней. Боль носит харак-
тер "распирающей" ощущается по всей голове или преимущественно в лобных,
височных или затылочных отделах. Нередко боль распространяется на шею,
сопровождается светобоязнью, усиливается при движении головы.
Важным компонентом менингеального синдрома является общая гипересте-
зия: больные болезненно реагируют на любое внешнее раздражение - яркий
свет, громкий звук, прикосновение к коже.
Менингеальный синдром может служить проявлением менингизма, который
нередко возникает при инфекционных заболеваниях и токсикозах, Явления
преходящего менингизма, возникающие примерно в 20% случаев после люм-
бальной пункции, носят название постпункционного синдрома.
Решающее значение в определении природы менингеального синдрома при-
надлежит исследованию спинномозговой жидкости. В случае менингита при
поясничном проколе ликвор вытекает под повышенным давлением, внешний вид
его определяется числом клеточных элементов. Он может быть прозрачным,
мутным или гнойным. Характерной особенностью острой стадии менингита
служит плеоцитоз при незначительном или умеренном повышении содержания
белка (клеточно-белковая диссоциация). При субарахноидальном кровоизлия-
нии ликвор окрашен кровью. При менингизме состав и прозрачность спинноз-
мозговой жидкости не изменяются.
Следует помнить, что у лиц преклонного возраста и у детей до 3 мес
менингеальный синдром выражен незначительно. У детей можно выявить до-
полнительный признак - выбухание родничка черепа как следствие гиперсек-
реции ликвора.
Неотложная помощь определяется характером заболевания.
Госпитализация в неврологическое или инфекционное отделение необходи-
ма во всех случаях обнаружения менингеального синдрома.
МЕНИНГИТЫ. Менингит - острое инфекционное заболевание с преимущест-
венным поражением мозговых оболочек. Выделяют первичные и вторичные ме-
нингиты. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках
мозга различают гнойные и серозные менингиты.
Гнойные менингиты - группа заболеваний с преимущественным поражением
оболочек мозга бактериальной природы.
К первичным гнойным менингитам относится менингококковый эпидемичес-
кий цереброспинальный менингит.
Симптомы развиваются остро, температура повышается до 3839ш С, возни-
кает резчайшая головная боль, которая может иррадиировать в шею, спину и
ноги. Головная боль сопровождается рвотой, общей гиперестезией, появля-
ются менингеальные симптомы. Сознание сначала сохранено, но при от-
сутствии адекватного лечения больной быстро впадает в сопорозное состоя-
ние. Нередко отмечаются герпетические высыпания на коже и слизистых обо-
лочках и геморрагическая сыпь. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз
с сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Спинномозговая жидкость в пер-
вые часы заболевания может быть не изменена, но уже на 1-2-й день давле-
ние ее резко повышается, она становится мутной, приобретает сероватый
или желтовато-сероватый цвет. Количество клеток достигает сотен и тысяч
в 1 мкл: плеоцитоз преимущественно нейтрофильный, лишь при вяло текущем
процессе возможно преобладание лимфоцитов. В ликворе резко снижено со-
держание сахара.
Вторичные гнойные менингиты могут быть следствием травмы черепа, ре-
зультатом диссеминации инфекции из гнойных очагов при гнойном отите или
гайморите на оболочки мозга либо результатом метастазирования инфекции
из отдаленных гнойных очагов. Чаще возникают отогенный и paвмaтичecкий
менингит.
Симптомы. Заболевание начинается с резкого ухудшения общего состоя-
ния, головной боли, повышения температуры, озноба. Рано возникают менин-
геальные симптомы. Быстро наступает нарушение сознания, сопровождающееся
нередко психомоторным возбуждением, галлюцинациями, судорогами. Спинно-
мозговая жидкость мутная, резко повышен нейтрофильный цитоз. В крови об-
наруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ.
Необходимо различать гнойный менингит и абсцесс мозга, имеющий много
общих черт. Абсцесс головного мозга характеризуется брадикардией, нарас-
танием очаговых симптомов при стихании признаков воспалительного процес-
са, смещением срединных структур при эхографии.
Серозные иил асептические менингиты. К группе первичных серозных ме-
нингитов относятся первичный острый хориоменингит Армстронга и серозные
менингиты, вызываемые группой энтеровирусов Коксаки и CHO. Заболевание
характеризуется серозным типом воспаления мягких мозговых оболочек (лим-
фоцитарный плеоцитоз в ликворе). Течение и исход первичных серозных ме-
нингитов в подавляющем большинст" ве случаев благоприятные.
Вторичные серозные менингиты могут возникать при самых разнообразных
инфекциях: полиомиелите, пневмонии, эпидемическом паротите, бруцеллезе и
пр. Чаще других встречается менингит, вызванный вирусом эпидемического
паротита. Заболевание поражает в основном детей дошкольного и школьного
возраста. Паротитный менингит развивается остро, сопровождается резким
подъемом температуры (39-40ш С), интенсивной головной болью, многократ-
ной рвотой. Менингеальные симптомы выражены не особенно резко.
Решающее значение в диагностике менингита имеет исследоваие спинно-
мозговой жидкости. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Количество белка
слегка повышено (0,6-1 г/л), но может быть и нормальным. Содержание глю-
козы в ликворе нормальное. Течение за6олевания в большинстве случаев
благоприятное.
Туберкулезный менингит в отличие от других менингитов развивается
медленно. Незначительной интенсивности головная боль обычно появляется
на фоне общего недомогания, повышенной утомляемости, сонливости, иногда
субфебрильной температуры. При отсутствии адекватного лечения головная
боль и другие менингеальные симптомы неуклонно нарастают.
Характерное для туберкулезного менингита медленное развитие заболева-
ния затрудняет диагностику. Важно своевременное исследование спинномоз-
говой жидкости. Обнаружение в ней повышения уровня белка до 1-5 г/л и
больше, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (100-200 клеток в 1 мкл),
снижение содержания глюкозы подтверждают диагноз туберкулезного менинги-
та.
Неотложная помощь. При гнойных менингитах назначают бензилпенициллин
внутримышечно от 12000000 до 24000000 ЕД в сутки. Пенициллин вводят с
интервалами 4 и (6 раз в сутки) взрослым и через 23 и грудным детям.
Применяют и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, мети-
циллин). Ампициллин вводят внутривенно по 2-2,5 г каждые 6 ч, а метицил-
лин - по 1 г каждые 4 и внутримышечно, оксациллин вводят по 1 г каждые 6
и внутривенно медленно.
Высокоэффективны антибиотики из группы цефалоспоринов - цепорин, це-
фамезин (кефзол, цефазолин). Их применяют по 1 г каждые 4 ч в сутки,
внутривенно или внутримышечно. При развитии острого отека и набухания
мозга требуется введение дегидратирующих средств - 1520% раствора манни-
тола из расчета 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного ка-
пельно внутривенно в сочетании с внутримышечными инъекциями 2 мл 1%
раствора лазикса и приемом глицерина внутрь из расчета 1 мл/кг. При ту-
беркулезном менингите назначают тубазид по 0,3 г внутрь 3 раза в день,
внутримышечно инъекции стрептоцимина по 1 г один раз в сутки, этамбутол
внутрь по 25 мг/кг в сутки. При первичных серозных менингитах и паротит-
ном менингите показаны анальгетики и умеренная дегидратация.
Госпитализация срочная.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Головная боль, возникающая при опухоли го-
ловного мозга, обусловлена повышением внутричерепного давления, сдавле-
нием или растяжением твердой мозговой оболочки и сосудов.
Симптомы. Головная боль может быть приступообразной, особенно сильно
беспокоит ночью или ранним утром. Постепенно головная боль нарастает в
интенсивности и становится все более продолжительной, приобретая посто-
янный характер. Боль усиливается при любых обстоятельствах, приводящих к
повышению внутричерепного давления: физическом напряжении, волнении,
кашле, чиханье и пр. Интенсивность головной боли может зависеть от поло-
жения больного, усиливаться при лежании на одном боку и уменьшаться при
определенном положении, не всегда обычном, например при положении на
кровати с опущенной вниз головой.
Больные описывают головную боль как распирающую" разрывающую. На вы-
соте приступа они хватаются за голову, кричат, стонут или застывают в
каком-либо определенном положении.
Повышение внутричерепного давления сопровождается, помимо головной
боли, рвотой, особенно по утрам, застойными явлениями, выявляемыми при
исследовании глазного дна, иногда изменением психики, развитием состоя-
ния оглушенности, галлюцинаций, бреда.
При опухолях задней черепной ямки, особенно при опухолях IV желудоч-
ка, развиваются приступы резкой головной боли, сопровождающиеся тошнотой
или рвотой, головокружением, расстройством дыхания или сердечной дея-
тельности. Болевые ощущения усиливаются при попытке изменить положение
головы. В результате ущемления продолговатого мозга вследствие давления
на него миндалин мозжечка, вклинивающихся в затылочное отверстие, разви-
вается окклюзивно-гипертензионный криз с нарушением дыхания и сосудодви-
гательными расстройствами.
При опухолях супратенториальной локализации, чаще височной доли, мо-
жет возникнуть височно-тенториальное вклинение, проявляющееся симптомами
повышения внутричерепного давления, резким усилением головной боли, соп-
ровождающейся рвотой, в сочетании с признаками сдавления и деформации
среднего мозга: параличом взора вверх, снижением реакции зрачков на
свет, расстройством конвергенции, анизокорией, запрокидыванием головы
назад, нарушением слуха, вегетососудистыми расстройствами, двусторонними
патологическими знаками, повышением сухожильных рефлексов.
Неотложная помощь. Голова больного должна находиться в возвышенном
положении. Для уменьшения отека мозга вводят 2 мл 1% раствора лазикса
внутримышечно или внутривенно, маннитол по 1-1,5 г/кг в сутки в виде
15-20% раствора, глицерин по 1 мл/кг через каждые 34 и внутрь. Применяют
также анальгетики.
Госпитализация. Больной с гипертензионным синдромом подлежит срочной
госпитализации в нейрохирургическое отделение.
НЕВРОЗЫ. У больных, страдающих неврастенией и истерией, может наблю-
даться головная боль невротического характера.
Симптомы. Больные жалуются на боль сжимающего характера или боль на
ограниченном участке головы с ощущением "вбитого гвоздя". Как правило,
эти болевые ощущения сопровождаются раздражительностью, повышенной утом-
ляемостью, плаксивостью и т.д. Головная боль значительно усиливается при
отрицательных эмоциях, нервном напряжении, волнении, длительной умствен-
ной нагрузке. Отмечаются тремор пальцев рук, равномерное повышение сухо-
жильных рефлексов, вегетативные нарушения (гипергидроз, акроцианоз и
др.).
Неотложная помощь. Анальгетики - амидопирин по 0,25 г, анальгин по
0,5 г и транквилизаторы - седуксен по 5-15 мг, элениум по 515 мг, седа-
тивные средства - настойка валерианы по 20-30 капель, настойка пустырни-
ка по 30-50 капель. Психотерапия.
Госпитализация не требуется.
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ. Чаще всего субарахноидальное крово-
излияние бывает обусловлено интракраниальными аневризмами, локализующи-
мися преимущественно на основании мозга. Субарахноидальное кровоизлияние
может быть одним из компонентов тяжелой черепной травмы. Реже оно обус-
ловлено гипертонической болезнью и болезнями крови.
Симптомы. В клинической картине заболевания преобладает синдром разд-
ражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, ригидность мышц затыл-
ка, симптомы Кернига, Брудзинского, нередко психомоторное возбуждение. В
некоторых случаях развивается эпилептический припадок.
Головная боль возникает внезапно "как удар по голове", быстро стано-
вится генерализованной и распространяется на шею и спину. Боль в спине и
ногах может возникнуть через несколько часов или дней после кровоизлия-
ния в результате раздражения излившейся кровью корешков пояснично-крест-
цовых нервов. Иногда уже в первые часы после инсульта на глазном дне мо-
гут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатку или застойные соски. В ост-
рой фазе заболевания возникают гипертермия, реже альбуминурия, глюкозу
рия, артериальная гипертония и изменения ЭКГ.
Диагноз подтверждается обнаружением крови в спинномозговой жидкости.
Люмбальная пункция позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоиз-
лияние от менингита.
Для спонтанных субарахноидальных кровоизлияний характерно значи-
тельное повышение в спинномозговой жидкости содержания белка (до 5-15
г/л). Эритроциты обнаруживаются в ней в течение 7-10 дней. Во избежание
ошибки следует иметь в виду, что в первые часы после инсульта кровь ино-
ща не успевает попасть в нижние отделы спинального подоболочечного
пространства и спинно-мозговая жидкость может оказаться прозрачной. При-
месь к ней крови при травматичной пункции удается правильно распознать
на основании просветления жидкости во второй и третьей пробирках и при
отсутствии ксантохромии после центрифугирования.
Неотложная помощь Строгий постельный режим. При психомоторном возбуж-
дении внутримышечно вводят 2 мл 0,5% седуксена или 2 мл 2,5% аминазина.
Для уменьшения головной боли 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно
или внутривенно либо 1 мл 2% раствора промедола подкожно. Внутривенно
вводят по 100мл5% раствора аминокапроновой кислоты каждые 4-6 ч. Однов-
ременно назначают 1 мл 1% раствора викасола внутримышечно и глюконат
кальция - 10 мл 10% раствора внутривенно. ПРи артериальной гипертонии
назначают допегит по 3-4 таблетки (0,25 г) в день и диуретики - 2 мл 1%
раствора лазикса внутримышечно или внутривенно.
Госпитализация срочная на носилках в неврологическое или нейрохирур-
гическое отделение.
ТРОМБОЗ СИНУСОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Возникает при наличии в
организме гнойных очагов (мастоидит, отит, флегмона орбиты, фурункулез).
Симптомы. Развиваются лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, бра-
дикардия, менингеальные и очаговые симптомы в зависимости от локализации
процесса. При тромбозе кавернозного синуса отмечаются экзофтальм, отек
вен и конъюнктивы, корня носа, параличи глазодвигательных мышц, боль в
области иннервации первой ветви тройничного нерва.
При тромбозе поперечного синуса - припухлость в области сосцевидного
отростка, боль при поворотах головы в здоровую сторону, иногда двоение в
глазах, соперозное состояние.
Тромбоз верхнего сагиттального синуса сопровождается воникновенем
эпилептических припадков, геми - и параплегией, сопорозным состоянием,
переходящим в кому. В части подобных случаев при люмбальной пункции по-
лучают кровянистую спинномозговую жидкость. Возможность тромбофлебита
мозговых вен надо иметь в виду при возникновении церебральной симптома-
тики у родильниц и рожениц.
Неотложная помощь. Назначают массивную терапию антибиотиками: по
12000000-24000000 БД пенициллина в сутки внутримышечно, внутривенно ге-
парин в дозе 18000-25000 ЕД.
Госпитализация элсстренная в стационар.
ЭНЦЕФАЛИТ ОСТРЫЙ. Клещевой весенне-летний энцефалит является природ-
но-очаговым эндемическим заболеванием. В СССР встречается на Дальнем
Востоке, в Сибири (южные районы), на Урале и редко в центральных облас-
тях. Заболевание развивается после укуса клеща, сопровождается сильной
головной болью" рвотой. В связи с поражением серого вещества ствола моз-
га и шейного отдела спинного мозга на фоне общеинфекционных симптомов
возникают грубые бульбарные нарушения и вялые параличи шеи и верхних ко-
нечностей.
Сыпнотифозный энцефалит характеризуется сильной головной болью, бре-
дом, возбуждением, менингеальными симптомами, появлением сыпи на коже
туловища и сгибательных поверхностях рук.
Геморрагический энцефалит включает группу поражений головного мозга
инфекционного, аллергического, дисметаоолического и токсического генеза.
Заболевание проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, возник-
новением очаговых знаков, затемнением сознания.
Некротический энцефалит, вызываемый вирусом herpes simplex, - редкое,
тяжело протекающее заболевание. Характеризуется острым началом, развити-
ем коматозного состояния, гипертермией, судорогами, двигательными нару-
шениями в виде гемипарезов или гемиплегий и другими неврологическими
симптомами, свидетельствующими о тяжелом поражении вещества головного
мозга.
Комариный осенне-летний (японский) энцефалит встречается на Дальнем
Востоке. Переносчиком инфекции являются комары. Острое лихорадочное за-
болевание, проявляющееся высокой температурой, сильной головной болью,
ранним и глубоким нарушением сознания, менингеальными симптомами, гипе-
ремией лица и конъюнктивы. Заболевание часто сопровождается осложнениями
в виде пневмонии, церебральных геморрагий, нарушений психики. Одна из
особенностей заболевания - возможность внезапной смерти в стадии начина-
ющегося выздоровления.
Неотложная помощь. Постельный режим. При тяжелом течении, развитии
коматозного состояния с первых часов необходимы массивные дозы глюкокор-
тикоидных гормонов - преднизолона внутривенно капельно 600-1000 мг/сут.
В случаях средней тяжести назначают внутрь по 4 мг 4 раза в сутки декса-
метазон. При клещевом энцефалите вводят специфический гамма-глобулин -
6-9 мл внутримышечно.
Госпитализация в инфекционное отделение.
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
Боль в области лица преимущественно возникает при различных поражения
тройничного нерва, языкоглоточного нерва, крылонебного узла, коленчатого
ганглия лицевого нерва, носо-ресничного нерва; может проявляться также в
виде ангионевралгий, синдрома патологического прикуса.
Симптомы. При невралгии тройничного нерва наиболее характерный приз-
нак - интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей нерва,
которая может возникать как без видимой причины, так и от раздражения
пусковых, так называемых курковых зон - участков кожи лица или слизистой
оболочки полости рта. Болевые приступы сопровождаются гиперемией лица,
слезоточивостью, повышенным потоотделением, иногда - отечностью, герпе-
тическими высыпаниями, двигательной активностью мимической мускулатуры.
Иногда отмечается снижение кожной, главным образом тактильной, чувстви-
тельности в зоне иннервации тройничного нерва.
Для невралгии языкоглоточного нерва характерна сильная, приступооб-
разная боль в области глотки, миндалин, корня языка, угла нижней челюс-
ти, в слуховом проходе, впереди ушной раковины. Начало пристуна болей
может быть связано с разговором или приемом пищи. Приступ сопровождается
сухостью во рту, появлением густой вязкой слюны.
При невралгии крылонебного узла (синдром Сладера) приступообразная (в
течение нескольких часов, а иногда и суток) распирающая боль появляется
вначале в глубоких отделах лица, а затем распостраняется на небо, язык,
кожные покровы височной области, глазное яблоко. Наблюдаются отечность
век, гиперемия конъюнктивы, обильное выделение слюны, носовой слизи,
слезоточивость. Могут быть участки гиперемии на щеках.
Поражение коленчатого ганглия лицевого нерва вирусом опоясывающего
лишая характеризуется появлением жгучей, приступообразной или постоянной
боли в области уха, иррадиирующей на лицо, затылочную область и шею.
Возникают герпетические высыпания в наружном слуховом проходе, парезми-
мической мускулатуры, головокружение.
Невралгия носо-ресничного нерва характеризуется приступообразной му-
чительной болью в области глазного яблока и половине носа. Боль усилива-
ется в ночное время. Кожа лба и носа отечна, гиперемирована; бывают сы-
пи. При осмотре глаза определяется конъюнктивит, кератит, иридоциклит и
даже изъязвления. Слизистая оболочка носа гипертрофирована, гиперемиро-
вана; обильная ринорея. При пальпации определяется болезненность в об-
ласти внутреннего угла глазницы и соответствующей половине носа. Заболе-
вание связывают с патологическими изменениями в придаточных пазухах но-
са, с искривлением носовой перегородки, с заболеваниями зубочелюстной
системы.
При ангионевралгии на фоне общего недомогания возникает приступооб-
разная, сверлящая непродолжительная боль, которая распространяется по
ходу ветвей наружной сонной артерии. Порой она тупая, давящая, иррадии-
рует в височно-теменную и лобную области, глазные яблоки, нос. Пальпа-
торно определяется болезненность в области проекции сосудов, уплотнение
сосудистой стенки за счет периартериита. Нередко бывают конъюнктивит,
увеличение небных миндалин, снижение остроты зрения. Болевой приступ мо-
жет провоцироваться употреблением алкоголя, мороженого; чаще всего он
возникает на фоне умственного утомления и эмоциональных стрессов По ходу
сосудов кожа гиперемирована, влажная; отмечается повышенная саливация и
слезотечение.
При синдроме патологического прикуса боль появляется вначале в височ-
ной области, глазном яблоке, скуловой кости, области уха, а затем расп-
ространяется в затылочную область и область лица. Причиной боли могут
быть полная или частичная адентия, нарушение прикуса, некоординированные
движения нижней челюстью, различные дисфункции жевательных мышц. Страда-
ют преимущественно лица с неуравновешенной нервно-эмоциональной сферой.
Неотложная помощь. При болевых приступах невралгии тройничного нерва
назначается внутрь карбамазепин (финлепсин) по 0,05 г с повышением дозы
до 0,2 г, транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 3 раза в день, седуксен
по 0,005 г 2-3 раз в день), антигистаминные препараты (дипразин, пи-
польфен 0,025 г 2-3 раза в день; димедрол 0,03 г 3 раза в день) в соче-
тании с витаминами группы В и никотиновой кислотой.
При невралгиях языкоглоточного нерва неотложная помощь состоит в сма-
зывании области небных миндалин 10% раствором новокаина.
Неотложная помощь при невралгии крылонебного узла состоит в смазыва-
нии дистального участка средней носовой раковины 3% раствором кокаина,
что может служить и важным диагностическим тестом. Внутрь назначаются
анальгетики, седуксен в обычных дозах.
При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва назначаются внутрь
анальгетики в обычных дозах, десенсибилизирующие средства (1 мл 2% раст-
вора супрастина или 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).
При невралгии носо-ресничного нерва слизистая оболочка переднего от-
дела носовой полости смазывается 5% раствором кокаина с адреналином.
Для снятия болевых приступов при ангионевралгиях проводятся новокаи-
новые блокады 1% раствором новокаина по ходу сосудов.
Неотложная помощь при болевом синдроме отологического прикуса заклю-
чается в назначении анальгетиков, малых транквилизаторов в обычных до-
зах.
Госпитализация показана при длительно текущих болевых приступах,
трудно поддающихся купированию.
БОЛЬ ГЛАЗНАЯ
Причиной глазной боли могут быть повреждения глаза и ею придатков
(см.), ожоги, глаукома, воспаления сосудистой оболочки (ириты, иридоцик-
литы), роговой оболочки (кератиты), теноновой капсулы глаза (тенонит),
острое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).
ГЛАУКОМА. Боль в глазу при глаукоме связана с повышением внутриглаз-
ного давления, наблюдается у части больных открытоугольной глаукомой,
хотя и не является обязательным симптомом данного заболевания.
Симптомы. Боль в глазу сопровождается появлением тумана, радужных
кругов. При осмотре - небольшая застойная инъекция, отек роговицы, зра-
чок шире зрачка другого глаза. Передняя камера мельче, чем обычно. При
систематическом применении миотиков клиническая картина стушевана. При
специальном исследовании выявляются повышение внутриглазного давления до
35-50 мм рт. ст... часто снижение остроты зрения, специфические измене-
ния поля зрения (расширение слепого пятна, кольцевые скотомы, сужение
границ).
Диагноз ставят на основании жалоб и данных комплексного обследования.
Неотложная помощь. Инстилляции 1-2 капель 1% или 2% раствора поликар-
пина 2-3 раза в день. В ряде случаев инсталляции пилокарпина снижают бо-
левой синдром в связи с понижением внутриглазного давления.
Госпитализация не показана. Однако во всех случаях, подозрительных на
глаукому, необходимо направить больного к офтальмологу для детального
обследования и подбора индивидуального мистического режима. При неэффек-
тивности медикаментозного лечения рекомендуется хирургическое вмеша-
тельство, дающее наилучшие результаты в начальных стадиях заболевания.
Глаукома, острый приступ. Боль в глазу может возникнуть при резком
повышении внутриглазного давления в случаях декомпенсации глаукомы - так
называемый острый приступ глаукомы. Она может появиться внезапно, впер-
вые в виде острого приступа или же возникает на фоне обострения хрони-
ческого течения заболевания.
Симптомы. Резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок, затылоч-
ную область, по ходу тройничного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость.
Желудочно-кишечная симптоматика симулирует иногда отравление, желудоч-
но-кишечную интоксикацию. При осмотре определяется отек век, застойная
инъекция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера мелкая, зрачок
широкий, реакция на свет отсутствует. Зрение резко снижено. Глазное яо-
локо при пальпации болезненное, твердое. Внутриглазное давление достига-
ет 50-60 мм рт. ст.
Диагноз. Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от острого
иридоциклита (табл. 1).
Неотложная помощь направлена на снижение внутриглазного давления.
Срочная инстилляция миотиков (2% раствор пилокарпина каждые 15 мин по 2
капли, 0,013% раствор фосфакола по 2 капли 2-3 раза в день, 0,05% раст-
вор армина по 2 капли 3-4 раза в день), закладывание на веко лекарствен-
ной пленки с пилокарпином. Внутрь - диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г 3-4
раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида нат-
рия по 100-200 г. Одновременно проводят отвлекающую терапию (пиявки на
висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны). Для дегидра-
тации применяют слабительное, повторные внутривенные вливания 40% раст-
вора глюкозы по 20 мл. Назначают в обычных дозах седативные средства,
снотворные. В тяжелых случаях вводят внутримышечно литическую смесь (1
мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора
димедрола или 2,5% раствора пипольфена).
Госпитализация в офтальмологический стационар. Некупирующийся острый
приступ глаукомы - показание к экстренному хирургическому вмешательству.
ИРИТЫ И ИРИДОЦИКЛИТЫ. Боль обусловливается воспалительным процессом в
радужке и цилиарном теле (иридоциклит), реже изолированно в радужке
(ирит). Причиной заболеваний могут быть инфекция или токсико-аллергичес-
кий процесс. Инфекционные ириты и иридоциклиты возникают в результате
эндогенного распространения процесса при сифилисе, туберкулезе, воспале-
нии миндалин, поражениях пазух носа, кариесе зубов, токсоплазмозе и не-
которых других заболеваниях. Причиной токсикоаллергических процессов в
сосудистой оболочке глаза являются ревматизм, хронические полиартриты,
болезнь Рейтера, болезни обмена веществ.
Симптомы. При остром ирите сильная боль в глазу сопровождается выра-
женной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, "запотелостью" эндотелия
роговицы. Радужка гиперемирована, зрачок сужен, иногда неправильной фор-
мы в связи с образованием задних синехий, отложение пигмента на передней
поверхности хрусталика. При иридоциклите с описанным проявлением воспа-
ления присоединяются отложения на задней поверхности роговицы (преципи-
таты), экссудация в стекловидном теле, усиливающаяся при вовлечении в
процесс всего сосудистого тракта (увеит).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных обс-
ледования, заболевание дифференцируют от острого приступа глаукомы и ба-
нального конъюнктивита.
Неотложная помощь должна оказываться офтальмологом, при задержке спе-
циализированной помощи лечение проводится любым врачом.
Общим для всех иритов и иридоциклитов лечением является назначение
внутрь антибиотиков широкого спектра действия, бутадиона, иногда корти-
|
