Елисеев О - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - Скачать бесплатно
няет симптомы непроходимости.
Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет) наблю-
дается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшись
в клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной обтура-
ционной непроходимости, которая через определенное время из-за присоеди-
няющегося локального спазма кишки становится полной. Клиническая карти-
на, типичная для обтурации. Аскариды могут также способствововать разви-
тию инвагинации и заворота кишечной петли, содержащей глистов.
Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной непро-
ходимости приходится проводить со всеми острыми заболеваниями орюшной
полости. Из вспомогательных методов обследования важное значение имеет
рентгенологический метод.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос-
питализации в хирургических отделениях. Лечение в домашних условиях,
пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и течение заболева-
ния. Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, при-
менения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм создает иллюзию
благополучия, что ведет к поздней доставке больных в хирургический ста-
ционар и ухудшает прогноз.
В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определения причины,
формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннее обследова-
ние больного. Лечение острой механической кишечной непроходимости должно
проводиться параллельно с обследованием больных. Консервативные методы
лечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства,
а в тех случаях, когда эффекта не наступает, показана операция. Задача
хирурга во время операции заключается в ликвидации механической непрохо-
димости. Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае необ-
ходимости произвести резекцию; удалить токсическое содержимое из кишеч-
ника и брюшной полости; провести интенсивную терапию по борьбе с шоком,
интоксикацией, гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходи-
мости в большинстве случаев консервативное. При спастической непроходи-
мости - антиспастическая терапия, паранефральная блокада. При паралити-
ческой непроходимости - ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В не-
которых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
ГРЫЖИ УЩЕМЛЕННЫЕ. Внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыже-
вых воротах - опасное осложнение у больных с грыжей.
Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом
типе диафрагмальной грыжи, за исключением скользящих грыж пищеводного
отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возника-
ют после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время
хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах ранения
диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию грыжи.
Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти ущемле-
ние желудка, кишечника петель или сальника при сохранении нормального
(поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться как
на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так и среди полного
здоровья.
Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли в нижней части
соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота.
Часто боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника
развивается картина странгуляционной непроходимости (схваткообразная
боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной облас-
ти, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может оказаться не-
возможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального
отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом ущем-
лении желудка вначале возникает рвота желудочным содержимым, затем в
рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем - нередко кровь.
К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой
боли, относится также чувство давления в соответствующей половине груд-
ной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше объем ущемленного
грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых
органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае пер-
форации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость возникает
резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время
может развиться картина перитонита из-за проникновения инфицированного
содержимого из плевральной полости в брюшную.
Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки шо-
ка: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давле-
ния. Позже присоединяются симптомы нарастающей интоксикации: гипертер-
мия, сухой язык, еще более учащается пульс. При обследовании грудной
клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита, ослаблении или
отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные перистальти-
ческие шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение сердца в
здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева весьма дли-
тельно сохраняет западение. Пальпация верхнего отдела живота умеренно
болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.
Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной гры-
жи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении
диафрагмы, правильный диагноз установить не очень сложно. Наличие в
анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет пред-
положить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При
отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной ди-
агностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает диаг-
ноз рентгенологическое обследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос-
питализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной
диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная
операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюш-
ную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях по-
раженный орган резецируют.
Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает
после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении
брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.
Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой, бедренной, пу-
почной, послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя
симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) уве-
личением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью;
3) невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника
ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной
непроходимости (см. Кишечная непроходимость) и сопровождается тяжелой
интоксикацией.
Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет затруднений.
Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки в
грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной непроходи-
мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают пахо-
вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит, пе-
рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен-
ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При пахо-
вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота
инфекции на стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких
больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также острое
воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальни-
ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой клетчатки,
а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг-
ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и флегмоны
в области грыжи.
Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в брюшинных
карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходи-
мости.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во-
рот должны быть экстренно госпитализированы.
Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы-
ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи-
лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви-
вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть
почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной
помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне
тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущем-
ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция предс-
тавляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи,
можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по-
лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, нес-
мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что
ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в
предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож-
нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного
дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в
забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На-
ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст
20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте.
Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер-
форации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы
может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика
иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В
большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз-
венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение "немой" язвы,
что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков.
Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос-
тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного
с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную
брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной
покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой болью в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом". В
начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при-
ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покро-
вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глу-
бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой
стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера-
тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-
ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с
последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума
при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп-
ление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области
(затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча-
ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в
стадии шока не выражен.
Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак-
теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением само-
чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающе-
гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение темпе-
ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га-
за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали-
чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перис-
тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение
печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в
этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда
наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной
области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться
наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной кли-
нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить перво-
начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща-
тельно собранный анамнез.
Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что
после возникновения характерной клинической картины прободения в течение
ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная
стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас-
ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мяг-
кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться кар-
тина перитонита.
Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное
прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может раз-
виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади
желудка.
Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично,
но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы,
включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация
боли не соответствует расположению пораженного органа.
Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиничес-
кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери-
тонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может
только очень ранняя операция.
Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится дифференцировать
от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой
кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики,
свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка может также ряд
внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, ин-
фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно установленном
диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую)
желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи-
тализации в хирургическое отделение. Транспортировка - на носилках. В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции
сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически пропоошжазаио
педевие наркотиков.
Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод-
ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием к срочной операции.
При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По исте-
чении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем
состоянии бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать
на надежное отграничение и окончательное прикрытие места прободения.
Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случа-
ях, когда больной категорически отказывается от операции. Это лечение
основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через трансна-
зально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиоти-
ков.
ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника -
осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й недеде болезни и
наблюдается у 2-3ш/в больных брюшным тифом в период развития язвен-
но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в
терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или
в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или
множественными.
Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метео-
ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается
резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако
если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти-
фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по-
амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи-
вота и небольшая болезненность при пальпации.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана срочная госпитализация
(или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.
Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите.
Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязв-
лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли-
зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече-
ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим
(непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так
и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных
с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения
хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина
перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин-
токсикацией. Токсическая дидатация толстой кишки проявляется сильной
болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери-
тонита.
Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при
колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки
больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука-
занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от-
деление. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите
заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае нельзя охроничи-
ваться ушиванием язв (!).
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Печеночная колика - наиболее типичный симптом жел-
фюкамеююй болезни (реже дакхинезии желчных путей). Колику чаще всего
вызьпают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое растяже-
ние пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими факторами
в возникновении приступа являются отрицательные эмоции, обильная еда,
употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков,
физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа в наклонном
положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжес-
ти в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники
указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики неред-
ко совпадают с менструациями или наступают после родов.
Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ноч-
ные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной облас-
ти), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распрост-
раняется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует вле-
во, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интен-
сивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной ко-
лики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких
часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной возбужден, стонет,
бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ
протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная
стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого
подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стихании
боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща растяну-
тый желчный пузырь.
Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом под-
реберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области но-
жек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая
боль при поколачивании по правой реберной дуге).
Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным
подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике
незначителен.
Диагноз. Характерным для неосложненной почечной колики считается
быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания бо-
левого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития ост-
рого холецистита.
Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза, назна-
чают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора ат-
ропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина,
1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).
Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация
в хирургический стационар.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страда-
ют чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных
лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у астени-
ков.
Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной ко-
лике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое повы-
шение температуры до 39-40ш С, нередко с ознобом, интоксикация, нейтро-
фильный лейкоцитоз). Обычно рано появляются ограничение подвижности
брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем разлитая мышечная
защита. Она часто распространяется на всю правую половину живота. При
пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в правом подре-
берье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симп-
том Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только процесс начинает стихать и
уменьшается напряжение мышц, удается прощупать болезненный напряженный
пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все мест-
ные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подре-
берья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко бо-
лезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френи-
кус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присое-
динение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем или
гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а иногда и резко
выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается поражением
поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита (холецисто-
панкреатит).
Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в эпи-
гастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие
просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и
фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности
желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).
Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от та-
ких заболеваний, как острый аппендицит, острый панкреатит, поддиафраг-
мальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др. Острый
холецистит и печеночная колика способны вызвать рефлекторную стенокар-
дию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого ап-
пендицита встречаются при высоком расположении червеобразного отростка,
когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при
избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение мышц
бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите - в
правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую ло-
патку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может протекать
со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом под-
лежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет
целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и
общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного лече-
ния боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то ле-
чение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и ре-
шают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным показанием
к экстренному оперативному лечению являются подозрение на перфорацию,
гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит на почве деструктивного
холецистита.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение поджелудоч-
ной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или само-
переваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего
являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие
алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие
факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панк-
реатит, или острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический
панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве
особой формы выделено обострение хронического панкреатита.
Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита
бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной об-
ласти или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходя-
щих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной бо-
ли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом под-
реберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по
средней линии - для поражения тела, справа от средней линии - головки
железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление
поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление
алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на
желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоян-
но меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нерв-
ных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приво-
дит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого
панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая об-
легчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто блед-
ные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться явления шока. До-
вольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь
в самом начале заболевания не бывает учащен (иноща даже брадикардия),
вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижает-
ся АД.
Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза
кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живо-
та, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании, ко-
торый несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напря-
жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь не-
которая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области. Болез-
ненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы.
Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При аус-
культации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогресси-
рование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некроти-
ческую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное
напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.
Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной
или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л,
но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы
в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни.
Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может от-
сутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при
обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии желе-
зистого аппарата.
Диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом
(см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентери-
альных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарк-
том миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает
сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики
случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым панкреатитом
или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирурги-
ческий стационар. На догоспитальном этапе мероприятия направлены на
борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией,
т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.),
а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих ды-
хание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и во время транспортировки
вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раст-
вора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50%
раствора анальгина. Раннее - с момента установления диагноза острого
панкреатита - применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза
снизить число некротических форм заболевания.
Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный.
Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного
пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита,
гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни
коллапса при безуспешности консервативного его лечения.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить
как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Предрасполагающим
моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль
или диафрагмальная грыжа.
Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой боли в подложечной
области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время
отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета
в перекрученном желудке, но сохраняются мучительные позывы на рвоту.
Часто появляется дисфагия.
Диагноз. Клиническая картина заворота желудка напоминает ущемление
диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнеле-
вого квадранта живота (при диафрагмальной грыже - западение в этом
участке живота), где визуально может прослеживаться усиленная перис-
тальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка является ре-
лаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и
заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже. Попытка введения
желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пи-
щеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование в
стационаре способствует уточнению диагноза.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной гос-
питализации в хирургический стационар для экстренного оперативного вме-
шательства - расправления заворота и опорожнения полости желудка через
зонд.
ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Остро возникающая атония желудка является
следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате
угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое рас-
ширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и,
по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением желудка. Вторичное
может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на ор-
ганах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном мозге, молочной
железе, конечностях, после травм, инфекционных заболеваний, интоксика-
ций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе желуд-
ка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желу-
док занимает у таких больных почти всю брюшную полость, оттесняя вниз
кишечные петли. При этом происходит натяжение брыжейки тонкой кишки
вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией. При
натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцати-
перстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяет-
ся так называемая артериомезентериальная кишечная непроходимость: все
содержимое двенадцатиперстной кишки (включая желчь и панкреатический
сок) при этом поступает только в желудок, еще больше растягивая его.
Секреторная деятельность желудка сохраняется и может оставаться доста-
точно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому увеличению
объема желудка.
Симптомы. При первичном остром расширении желудка внезапно появляется
быстро нарастающая боль по всему животу, газы не отходят. Вскоре присое-
диняется чрезвычайно обильная рвота сначала кислым желудочным содержи-
мым, затем желчью. В дальнейшем из-за венозного стаза и диапедезного
кровотечения в просвет желудка рвотные массы приобретают цвет кофейной
гущи. Вначале больные возоуждены, пытаются найти более удооное положе-
ние. Некоторое облегчение им приносит коленно-локтевое положение или по-
ложение на правом боку с приведенными к животу ногами. Несколько позже
развивается коллапс на фоне резкого обезвоживания, приводящего к олигу-
рии и анурии. Иногда из-за большой потери электролитов с рвотными масса-
ми развиваются судороги. Весь живот (реже его верхняя часть) резко
вздут, однако вздутие не распространяется на подвздошные области, чтo
является достаточно характерным симптомом острого расширения желудка.
Обычно хорошо видна нижняя граница растянутого желудка. Симптомы раздра-
жения брюшины отсутствуют, но живот при пальпации тугой, как надутый
мяч. При сотрясении больного и при поколачивании по передней брюшной
стенке определяется шум песка.
Неотложная помощь. Если поставлен диагноз острого расширения желудка,
необходимо максимально опорожнить перерастянутый желудок (при помощи же-
лудочного эоцэа) еще до госпитализации бального. В желудок на большую
глубину вводят постоянный зонд, по которому осуществляют активную аспи-
рацию. Больного при этом укладывают на живот и приподнимают ножной конец
кровати.
Госпитализация. После опорожнения желудка больного госпитализируют в
хирургический стационар, где проводят постоянную активную аспирацию из
желудка в течение 2-3 сут, медикаментозное воздействие на гладкую муску-
латуру желудочно-кишечного тракта, обильное парентеральное введение жид-
костей.
РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ. Аневризма брютионя аорты
возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому заболевание ха-
рактерно преимущественно для людей относительно пожилого возраста. Раз-
вивается аневризма брюшной аорты чаще всего на фоне гипертонической бо-
лезни, что увеличивает опасность спонтанного разрыва. Очень редко воз-
можна сифилитическая этиология аневризмы. Разрыв первоначально нередко
оказывается частичным с расслаиванием стенок пораженной аорты, в связи с
чем возможна временная самостоятельная остановка кровотечения с образо-
ванием пульсирующей гематомы, располагающейся в забрюшинном пространстве
рядом с аортой. Полость гематомы выполняется кровяными сгустками и час-
тично жидкой кровью. У некоторых бальных кровотечение не прекращается из
места разрыва аневризмы и быстро приводит к гибели, у других же происхо-
дит самостоятельная остановка кровотечения и на какой-то срок состояние
больного может улучшиться и стабилизироваться. В дальнейшем, однако, при
отсутствии хирургического лечения больные погибают от возобновившегося
кровотечения.
Симптомы. Клинически частичный разрыв аневризмы брюшной аорты прояв-
ляется приступом боли в животе, возможны рвота, задержка стула и газов.
В зависимости or скорости и объема кровопотери развиваются более или ме-
нее выраженные признаки острого малокровия (бледность, тахикардия, голо-
вокружение, обморочное состояние и др.). Живот чаще всего вздут с более
или менее выраженными симтомами раздражения брюшины, по локализащт соот-
ветствующими проекции забрюшинной гематомы. При небольшом кровоизлиянии
большинство из перечсленных симптомов может отсутствовать. При пальпации
часто удается определить глубокий инфильтрат, который может пульсировать
(пульсирующая гематома, авеврмзма). Нередко в области аневризмы и гема-
томы прослушивается систохический шум. Если расслаивание стенок аорты
распространяется до области ее бифуркации, то может исчезнуть пульс на
ооеих бедренных артериях.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных с частичным разрывом
брюшной аорты необходимо экстренно доставлять в специализированные хи-
рургические огделеимя. Чрезмерно энергичные меры по повышению снизивше-
гося АД противопоказаны в связи с опасностью возобновления кротетечения.
В клинически ясных случаях нужды в дополнительных методах исследования в
стационаре нет; больным требуется срочная операция.
ТРОМБОЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоз или эмболия селезеночной арте-
рии (йдфвфкт сеяеэенки) - относительно редкая причина воаникновсяия боли
в хаоопе. Инфаркты селезенки развиваются при эндокардитах, пороках серд-
ца, инфаркте миокарда, портальной гипертонки, после травм и др.
Симптомы. Инфаркт селезенки проявляется внезапной болью в лемм подре-
берье различной интенсивности иногда иррадиирующей в поясничную ооласть
или под лопатку. Повышается температура, нарастает СОЭ. M0iyr наблю-
даться явления пареза кишечника. Селезенка умеренно увеличена, болезнен-
на. В крови чаще отмечается лейкопения, иногда появляются тельца Жолли.
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитали-
зация. Лечение (введение анальгетиков, гепарина и антикоагулянтов), учи-
тывая трудности диагностики, при оказании неотложной помощи проводить не
рекомендуется. Обычно наступает самоизлечение с последующим образованием
на поверхности селезенки Рубцовых втяжений. Реже в области инфаркта про-
исходит инфицирование с образованием абсцесса. В этом случае показано
хирургическое лечение.
ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. Острое нарушение мезенте-
риального кровообращения возникает относительно часто. В подавляющем
большинстве случаев острые нарушения мезентериального кровообращения
приводят к инфаркту кишечника.
Симптомы. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапное по-
явления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе. Особенностью
боли (например, в отличие от боли, связанной с перфорацией язвы желудка)
во многих случаях является ее неопределенная локализация, схваткообраз-
ный характер и возможность перемещения. Весьма показательно поведение
больных: они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги к животу,
принимают коленно-локтевое положение. Появляется тошнота, рвота, при ко-
торой рвотные массы приобретают характер кофейней" гущи. Более чем у по-
ловины больных появляется неоднократный жидкий стул с примесью крови.
Живот в начальном периоде (первые 2 и болезни) бывает обычно мягким; при
пальпации живота в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется
важный симптом - локальная болезненность. В первый период болезни воз-
можно возникновение тестовидной опухоли, пальпируемой между пупком и
лобком. В стадии перитонита состояние больных ухудшается в связи с уси-
лением интоксикации, обезвоживанием, нарушением электролитного баланса,
ацидоза тканей. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентери-
ального кровообращения является более позднее по сравнению с гнойными
перитонитами появление симптомов мышечного напряжения и симптома Щетки-
на-Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу.
Диагноз эмболии сосудов кишечника при возникновении описанной выше
клинической картины облегчается, если симптомы заболевания появляются на
фоне патологического процесса, сопровождающегося внутрисердечным тромбо-
зом или тромбозом аорты (инфаркт миокарда, атеросклероз, пороки сердца,
эндокардит и т.д.). Диагноз заболевания в первую очередь должен основы-
ваться на анализе клинических проявлений.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острое
нарушение мезентериального кровообращения больных необходимо госпитали-
зировать в хирургический стационар. Основной метод лечевия-оперативный.
Боль в животе при гинекологических заболеваниях
Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с на-
рушенной трубной беременностью, разрывом (апоплексией) яичника, перекру-
том субсерозного узла, миомы матки, некрозом миоматозного узла, острым
воспалительным процессом в придатках матки, особенно при образовании
гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар), пельвиоперитонитом и рязлитым
перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых органах.
Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд акушерских заболеваний
(разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плацен-
ты).
Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних
отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно ир-
радиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной беременности),
в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных случаях боль может
распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нер-
ва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может
появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты яич-
ника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления и ос-
лабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль может проте-
кать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при
многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной бе-
ременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яични-
ка, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков мат-
ки с исходом в тазовый перитонит и т.д.
При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого
симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той или
иной формы патологии. Там, при разрыве маточной трубы при внематочной
беременности вскоре после болевого приступа развиваются симптомы внут-
реннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пио-
сальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита и т.д.
Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях ча-
ще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппенди-
ците (табл. 7).
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и раз-
витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для разви-
тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его
изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания
внематочной беременности различаются и особенности клинической картины
заболевания.
Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по
типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой
симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен-
него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного абор-
та.
Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой дина-
микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло-
вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном
внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы
внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и
анемизация. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симптом
ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость обна-
руживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота
(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе-
ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться и не
начинает выделяться.
При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова-
ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но
меньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку
беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна-
ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной
стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование, распола-
гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не
имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округ-
ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще
больше усиливается при смещении матки к лону.
При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост-
рому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную
боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением
боли и появлением дурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные тем-
ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек-
ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо-
гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным.
Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - за-
маточной гематомы.
При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми при
разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненную
гематому.
В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симпто-
мы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже
могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это
значительно усложняет диагностику трубного аборта.
Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных
анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных мето-
дов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки
менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при
очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не
быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для
всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции следует прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови
является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беремен-
ности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления
раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
При остром воспалении придатков матки или обострении хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ
увеличена.
Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при
пальпации и смещении.
Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ жи-
вота.
В стационаре после установления диагноза показана операция.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда -
у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще
всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия
одного яичника, чаще правого.
Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности. При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен-
ности.
Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной
менструального цикла.
Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной
внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при ост-
ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-
паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитием
послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает в
придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-
ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-
тоинфекции, реинфекцией и быть следствием воздействия неспецифических
факторов внешней среды (переохлаждение, переутомление, интеркуррентные
инфекции и др.).
Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и выражен-
ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-
ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в
паховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннем
процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых ор-
ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается температура тела
от 38-39ш С, может появиться озноб. При распространении воспалительного
процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные жалуются на
тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-
шения температуры.
При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней
брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-
бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита возникают явления
раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-
ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры матки не изменены
или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки матки увеличены с
одной или с двух сторон. Пальпация придатков вызвыает резкую боль. В
острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.
Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки
матки могут появляться кровянистые выделения как следствие присоединив-
шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки
и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся высокой
температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-
ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-
лизации в гинекологический стационар. До установления точного диагноза
больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-
ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты
яичника и некоторых других острых заболеваний органов брюшной полости
введение обезболивающих средств противопоказано.
В стационаре после проведения бактериологического исследования отде-
ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к актив-
ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей, десенсибилизирующей
и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических данных
и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам назначают
препараты широкого спектра антимикробного действия (полусинтетические
пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы цефалоспори-
нов). При обострении хронического воспаления придатков матки часто от-
сутствует необходимость в назначении антибиотиков, так как воспаление
имеет неспецифический абактериальный характер.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит - чаще всего следствие
острого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортного
и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев разви-
вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки,
стрептококки, гонококки и др.
Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется ги-
перемией и отеком брюшины" появлением экссудата, вначале серозного, а
затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-
дистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующее
возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в
области малого таза. При нагноении воспалительной) экссудата гной
вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-
цесс позадиматочный).
В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-
та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно преобла-
дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая темпера-
тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут в
верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный
симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могут
быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и
дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить верх-
нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом тазу.
При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-
ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие экссудации
и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание и резкая болезнен-
ность заднего свода влагалища.
Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с
разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-
ностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различия
между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-
ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.
При разлитом перитоните явления интоксикации бывают более выраженными
(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика снижена
во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-
ет место при тазовом перитоните. Это же относится и к перитонеальным
симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро наблюдается тен-
денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как при диф-
фузном перитоните процесс продолжает оставаться распространенным. При
нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гема-
томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие приз-
наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль ирра-
диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-
галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темную
кровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните.
Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-
незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-
рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-
вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции, болезнен-
ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого аппендицита основывается
на наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральной
области или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярные
симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с пельвиоперитонитом
должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди хирурги-
ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-
тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины заболевания.
Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-
рез 30-40 мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвести
пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на бак-
териологическое исследование и определите чувствительности микробной
флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии
с введением резинового дренажа. Терапия пельвиоперитонита комплексная:
антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, рео-
полиглюкин, гемодез и др.) денсенсибилизирующие" обезболивающие
средства.
БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРИЯ) могут быть обусловлены
функциональными (заболевания нервной системы с повышением порога болевой
чувствительности, нарушения нормальных соотношений между эстрогенами и
гестагенами и др.) и органическими причинами (инфантилизм половых орга-
нов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития поло-
вых органов и др.).
Симптомы. Обычно за 1 - 2 дня до начала менструации у женщины возни-
кает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто сопровож-
дает все менструальное кровотечение и исчезает с его окончанием. Боль
сочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой,
повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее изме-
нений половых органов не выявляется, при альгодисменорее органического
характера гинекологическое обследование обнаруживает их патологические
изменения, присущие тому или иному заболеванию.
Неотложная помощь. Постельный режим и освобождение от работы. Назна-
чают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1 таблетке
3-4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по 0,04-0,08
г 2-3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилиза-
торы (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 гидр.).
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Клиническая картина зависит от скорости
развития и степени перекрута. При постепенном перекрутс, когда ножка пе-
рекручивается на 90-180ш, происходит нарушение кровообращения в основном
по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продолжает посту-
пать по артерии. В результате этого киста (опухоль) значительно увеличи-
вается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует образо-
ванию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижности
кисты (опухали). При перекруте ножки на 360ш прекращается поступление
крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются ише-
мические и некротические процессы, в при инфицировании может развиться
перитонит.
Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу живо-
та, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается
тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот
становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах жи-
вота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейко-
цитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всего
кзади от матки находят овоцдной формы образование, ту гоэласти ческой
консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и
перемещении.
Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут ножки кисты (опухоли)
яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинеколо-
гический или хирургический стационар. Лечение операционно.
НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут подвергаться
узлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамуральные и
субмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-
руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофи-
ческим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия
(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина и
других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротичес-
ки измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию,
что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторич-
ным изменениям в основном при их рождении.
Симптомы, Ведущим признаком является боль" возникающая внезапно в
нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсе-
розного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или субмукозного
узла). Рождение субмукозной миомы, кроме того, сопровождается типичной
схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, соп-
ровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния
больной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженную
шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальную
болезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. При
перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не от-
личается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция уз-
ла миомы более плотная, чем кисты яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно госпи-
тализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают
вопрос об оперативном или консервативном лечении.
|
