Определение основных понятий - Психология - Скачать бесплатно
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И СОДЕРЖАНИЕ
ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ
Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и
методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д.,
одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину.
Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов
психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к
тому, что в настоящее время не существует даже единого определения
психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко
относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на
психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что
психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит
в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей
степени подчеркивают ее психологические аспекты.
В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно
привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие
понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.
Психотерапия
* «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм
человека»;
* «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях
обеспечения и сохранения его здоровья»;
* «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных,
объединяющий лечение и воспитание».
В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические
подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие,
психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения,
установки, эмоции, поведение, можно указать следующие:
Психотерапия
* «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам
оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении
возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;
* «средство, использующее вербальные методики и межличностные
взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и
поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются
негативными»;
* «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми,
один из которых специализировался по коррекции человеческих
взаимоотношений»;
«персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее
между; техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения
человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого,
ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и
противоречиями». Хотя является довольно общим, но при этом в какой-то мере
объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия
представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности
организма психологическими средствами».
Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно
назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на
психику (и через психику — на организм), то есть подчеркивается объект
воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на
объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна, и другая
позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно
означает леченное души (от греч: psyche — душа, therapeia — лечение), то
есть указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по
образованию термины — физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. —
указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия —
воздействие, лечение физикальными средствами, фармакотерапия — лечение
медикаментозными средствами и т. д. Что является более адекватным и
правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития
психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую
определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то,
что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые
различные определения психотерапии.
Психотерапевтическое вмешательство. Психотерапевтическое вмешательство,
или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма)
психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными
целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть
методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать
конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение,
стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг,
советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта,
которая тесным образом Связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с
пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами
психотерапии).
Психология и медицина применяют различные виды вмешательств
(интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций,
используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные
(фармакотерапия), хирургические, фи-зикальные (физиотерапия) и
психологические (психотерапия). Психологические интервенции, или клиника-
психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического
вмешательства. С точки зрения указанных авторов, клинико-психологические
интервенции характеризуются: I) выбором средств {методов); 2) функциями
(развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией
процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая
психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями.,
Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций.
Методы клинико-психологических интервенций — это психологические
средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или
невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо
на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте
взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто
нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает).
Типичными психологическими средствами являются, беседа, тренировка
(упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и
воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в
профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Клинико-психологические
интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации,
являются по своей сути психотерапевтическими интервенциями. Цели клинико-
психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение
определенных изменений. Клинико-психологические интервенции могут быть
направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более
близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны
четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность
клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с
определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая
проверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с
изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться
профессионалами.
Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики
(теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные
действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических
интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо
базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких
теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.
Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три цели
клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами
развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация.
Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и
реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует
термину психотерапия. Исходя из понимания психотерапевтического
вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно
связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных типа:
психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из
них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни,
терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими
приемами и средствами.
Психологическая коррекция. Психологическая коррекция представляет
собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и
функционирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил
распространение в начале 70-х годов. В этот период психологи стали активно
работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Длительные
дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной
(психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический
характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и
успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет
базового психологического образования более подготовлены к такого рода
деятельности, во всяком случае, к работе в качестве групповых
психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а
ею во закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское
образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в
определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач
занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией. Однако
вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция»
остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать на две основные
точки зрения.
Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий
«психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не
учитывается, что психологическая коррекция, как направленное
психологические воздействие, реализуется не только в медицине (можно
указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно
лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческой практики,
например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может
содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую
психологическую коррекцию.
Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция
преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах,
в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.
Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине
психологической коррекции представляется в определенной степени
искусственным. Во-первых, если подобные представления кажутся вполне
убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов,
например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и
«психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз — это
заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние
предболезни от собственно болезни; а сам процесс лечения в значительной
степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее
время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире
реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе
биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых
нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его
природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает
как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени
совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного
процесса). Определить общую схему соотношения психологической коррекции и
психотерапии вне конкретной нозология практически невозможно. Значение
психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания
определяет направленность психологической коррекции на решение собственно
лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы
психологической коррекции как методы психотерапии! Таким образом, задачи
психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности
на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную
профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств
при соматической патологии до практически полной идентичности задачам
психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных
психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Следует
также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не
ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще
раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и
методов психологической коррекции и психотерапии, которые пересекаются, но
полностью не исчерпывают друг друга.
Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция»
наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно
довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство.
Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство,
понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Они
реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются
психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может
быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и
реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-
психологические вмешательства), как уже указывалось ранее, также выполняют
функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция,
и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют
психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия
совпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин
«психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако
это слишком, громоздко. В отечественной литературе более распространенным
является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной —
«психологическое вмешательство».
Теория психотерапии. В современной психотерапии теоретические
проблемы приобретают особое значение С одной стороны, значимость теории
обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных
методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при
этом далеко не всегда имеющими соответствующую теоретическую базу. С другой
стороны, при обоснованности метода определенной теоретической концепцией,
последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными
психотерапевтами; Однако именно теоретические представления, раскрывающие
содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология») и
определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и
позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и
направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например,
технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об
общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит
дефект и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку». В медицине в
целом существует четкое соответствие между представлениями о норме,
патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике
такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не
просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на
личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает
теоретическая психология, в частности, психология личности. При всем
разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных
направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории
(психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная»)
соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них
характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и
личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой
психотерапевтических воздействий.
Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты
личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные
психические процессы, а невроз (и личностные расстройства) понимается как
следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия
будет направлена на достижение осознания этого конфликта и собственного
бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический
метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные
процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного,
а также сопротивления и переноса, Сама психоаналитическая процедура
строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного.
Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его
структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и
позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно
принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения
психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого
шага психоаналитика определенными теоретическими представлениями.
Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на
поведении как единственной психологической реальности, доступной
непосредственному наблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а
невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как
неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного
научения. Таким образом, целью психологического вмешательства является
научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные
(эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется
на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в
бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по
моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-
психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой
психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта
в рамках этого подхода строго обусловлено теоретической концепцией.
Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания
уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности
рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом
общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации,
следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным
самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом
случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в
которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий
осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания
условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для
приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические
особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и
стиль.
В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие
школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить
слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального
психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как
определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его
выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные
процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть
психоанализ».
Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой
осуществляется психотерапевтическое вмешательство, могут помочь в овладении
основными методами и навыками практической работы.
Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший
методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно
подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к
больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и
всех индивидуальных особенностей.
Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает
во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку.
Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом
учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и
более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо
отдельные личностные или отдельные соматические особенности). В целом
личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях:
1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики
нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет
личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических
методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные
изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех
психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим
направлениям, целью которых является достижение личностных изменений.
Рассмотрим каждый из этих аспектов.
Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики
нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Очевидно,
что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути
психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому
психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ
медицинской психологии, объект изучения которой — личность больного;
Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее
механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация
личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности
больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации,
поведения и их трансформации в процессе заболеваний. Такая информация
необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной
диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и
психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-
профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных
реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем
здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и
характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная
задача исследования личности больного состоит в определении участия
психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого
круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору
принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные
расстройства, психосоматические заболевания) или в которых психический
фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению
психологического функционирования индивида в связи с соматическим
расстройством.
Учет личностных особенностей важен при использовании любых
психотерапевтических методов. Понятие «личностный подход» является широким
и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на
симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что
любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно
учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений,
анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и
эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она
проявляется и усиливается и т. п. Так, например, в суггестивной
психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в
состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей
личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени
личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему
заболеванию и т. п.
Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения —
это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность
психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не
только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто
называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь
понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной
психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее
многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях
личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.). Следует
различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную
психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы — личностно-
ориентированной (реконструктивной) психотерапии, — которая представляет
собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а
самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией
личности и личностных нарушений.
Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время
проявляется не только в разработке, новых методов, но и в попытке синтеза
концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной
психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание
такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее
развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее
различных направлений, форм в методов.
Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии
признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии.
Этому способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех
направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что
различные методы
психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих,
констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде
(непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения)
независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой
значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически
всех психотерапевтических
подходов.
Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение
взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного
метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом
того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных
психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне
зависимости от
их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для
психотерапевтического процесса.
В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что
происходит с пациентом, обычно указывают:
1) обращение к сфере эмоциональных отношений;
2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;
3) предоставление и получение информации;
4) укрепление веры больного в выздоровление;
5) накопление доложительного опыта;
6) облегчение выхода эмоций.
Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия
психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и
поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в
большей или меньшей степени представленные практически во всех
психотерапевтических системах.
В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта,
вне зависимости от теоретической ориентации, выделяют:
1) целевую ориентацию М достижение позитивных изменений;
2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;
3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (то есть
использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей
жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным
взаимодействием пациента в процессе психотерапии).
Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее
этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса
психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменения конкретных
задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических
направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть
представлен следующим образом:
установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество,
создание мотивации к психотерапии;
прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом)
причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и
поведенческих нарушений;
3) определение «психотерапевтических мишеней»;
применение конкретных методов и техник, направленных на достижение
изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих)
|
