Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки - Медицина - Скачать бесплатно

Виразкова хвороба - хронічне захворювання основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунку або дванадцятипалої кишки, як правило, виникаюча на фоні гастриту, викликаного інфекцією Helicobacter pylori. Важливо підкреслити, що медицина завжди розділяла виразкову хворобу і симптоматичні виразки слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Такі виразки можуть виникати при ендокринній патології, при стресах, гострих або хронічних порушеннях кровообігу, алергії, при прийомі нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). В англомовній літературі часто вживається термін "пептична виразка" для позначення власне виразкової хвороби, і симптоматичної виразки слизовї оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Так, етіологічними чинниками пептичної виразки на­зиваюь і НПЗП, Н. руlori і гіперсекрецию соляної кислоти.

Епідеміологія

Виразкова хвороба вважається досить розповсюдженим захворюванням. Передбачається, що 8-10% населення хворіє цим захворюванням.

За даними МОЗ України захворюваність виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки в Україні в 2005 р. склала 160 чол. на 1000 населення.

Основні принципи обстеження та фармакотерапії пацієнтів з виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки:

1. Аналіз клінічної картини

2. Типові симптоми

3. Симптоми, які вказують на можливі ускладнення виразкової хвороби.

4. Гастроскопія при необхідності

5. Діагностика Н. руlory.

6. Ремісія хвороби

7. Діагноз ускладнення виразкової хвороби.

8. Заходу щодо ліквідації ускладнення виразкової хвороби

9. Терапія щодо знищення Н. руlory

10. Контроль ефективності терапії

11. Відсутність рецидивів виразкової хвороби

Етіологія і патогенез.

Згідно класичним уявленням виразка утворюється в результаті наруше­ния рівноваги між агресивними і захисними механізмами слизової обо­лонки шлунку і дванадцятипалої кишки. До агресивних чинників відносять соляну кислоту (ще на початку XX століття виникла формула "немає кислоти - немає виразки"), пепсин, жовчні кислоти;

До захисних - секреція слизу, вироблення простагландинів, оновлення клітинок эпі­телію, адекватне кровопостачання сли­зової оболонки.

Вивчення мікроорга­нізма Н. руlori, яка є этіологічним чинником хронічного гастриту дозволило значною мірою уточнити уявлення про патоге­нез хвороби. Присутність Н.руlori завжди супроводжується морфо­логічними ознаками гастриту: неатрофічна інфільтрація епітелію і мононуклеарна інфільтрація. Після іррадікації інфекції ці морфо­логічні ознаки зникають. Таким чином хронічний неатрофічний гас­трит виліковується після ліквідації Н. руlori. Етіологічне значення Н. руlori для хронічного гастриту визначається найважливішою роллю мікроорга­нізмів в патогенезі хвороби. Токсини запального інфіль­трата грають істотну роль в пошкодженні слизової оболонки шлунку. Виникає запальний процес оболонки. У вогнище запалення з крово­носних судин мігрують лейкоцити. Активовані макрофаги секретують інтерферон і чинник некрозу, що поглинає нові клітини, що беруть участь в запальній реакції. Метаболіти активних форм кисню виробляється нейтрофілами, пошкоджують шлунковий епітелій. Слизова оболонка стає більш чуттєвою до агресивної дії кислотно-пептичного чинника.

Розвиток виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки залежать від різновиду хронічного гастриту, який, у свою чергу, багато в чому залежить від місця розповсюдження Н. руlori на слизовій оболонці шлунку і дванадцяти­палої кишки. Виразка дванадцятипалої кишки виникає на фоні гастродуоденіта, а розповсюдження на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки Н. руlori можливе після формування в ній вогнищ шлункової метаплазії у відповідь на кис­лотну агресію. Вказане припущення, що первинним чинником руйнуванням слизової оболонки при виразковій хворобі дванадцятипалої киши є вогнища метаплазії з адгезуанням Н. руlori і запальними змінами. Виразки шлунку форму­ются на фоні дифузного гастриту переважно тіла шлунка, при якому слизова оболонка, "ослаблена" запаленням, підлягає ушкоджувальній дії факто­рів агресії, навіть при нормальній сек­реції соляної кислоти.

Останніми роками досліджені деякі молекулярні механізми, які спричиняють послаблення репаративної регенерації шлункового епітелію, в результаті че­го інфекція Н. руlori призводить до сповільнення загоєння виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. Виявилося, що Н. руlori тісно пов'язаний з чинниками аг­ресії при виразковій хворобі. Н. руlori можливо, безпосередньо,

а можливо. і опосередковано через мо­ноцити і лімфоцити запального інфільтрату призводить до дисгармонії у взаємодії клітин, продукуючих гастрин, і клітин продукуючих соматостатин, які відіграють важ­ливу роль в регуляції функцій парієнтальних клітин.

Найважливішим результатом іррадикації ин­фекції Н. руlori є зниження частоти рецидивів виразкової хвороби, що служить головним підтвердженням

ролі інфек­ции в патогенезі захворювання. У пацієнтів з виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки після эф­ективної антигелікобактерної тера­пії загострення захворювання в подальших роках життя спостерігається не більше ніж в 5% випадків в рік, тоді як відсутність такого лікування, призводить до значно частіших загострень та рецидивів (протягом року рецедиви виникають в 50-80% випадків.)

Клінічні ознаки і симптоми.

Діагностика загострення захворювання не викликає утруднень, оскільки в більшості випадків симптоматика ти­пова. При локалізації виразки в дванадцятипалій кишці характерні позні (через 1-1/2 г. після їжі), нічні, "голодні" болі в епігастральній облас­ті або правому підребер'ї, які про­ходять після їжі, прийому антацидних ЛЗ, ранітидина, омепразола. Можливе виникнення блювання кис­лим вмістом шлунку; після блювоти пацієнти відчувають полегшення (деякі з них самостійно викликають блювоту для зменшення болів). Переважні прояви хвороби - нудота, печія, відрижка. Але зустрічаються випадки з нетиповими симптомами: відсутність характерного больового синд­рому, відсутність сезон­них загострень. Проте ці прояви не виключають даного діагнозу. Складно виявити і правильно розпізнати так звані “німі” загострення захворювання, а, за даними

деяких авторів, безсимптомні рецеди­ви зустрічаються майже у 50% пацієнтів з виразкою шлунку і дванадцятипалої кишки, підтвердженими при інструментальном обстеженні.

Ускладнення

Важливо відзначити, що можливі різні серйозні ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки:

Можливі ускладнення:

Кровотеча

Перфорація

Часте виникнення виразки

Клінічна картина

Стеноз дванадцятипалої кишки 10-15%

Блювота з домішкою яскраво-червоної крові до блювотних масам або у вигляді авової гущі

Симптоми гострої крововтрати 6-20%

Клінічна картина залежить від глибини проникнення виразки і органу, залученого в процес.

У міру декомпенсації стенозу іде наростання блювоти (у тому числі з'їденої напередодні їжею), відрижка тухлим, виснаження. Частота цих ускладнень останніми роками мало вивчена.

Ризик злоякісної трансформації при цьому захворюванні невеликий. При першому виявленні виразки в шлунку принципове значення має ретельна морфологічна верифікація діагнозу для виключення первинно-виразкової форми раку шлунку.

Основні групи ЛЗ які використовують для лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки.

Антибактеріальні ЛЗ:

Амоксицилін

Кларитроміцин

Фромілід

Метронідазол

Тетрациклін

Тінідазол

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

Ранітидин

Фамотидин

Інгібітори протонної помпи:

Лансопразол

Ланзап

Омепразол

Омез

Ромесек

Ультоп

Пантопразол

Нексіум

Комплексні ЛС:

Омепразол + кларитроміцин + тінідазол

-Пілобакт-

Діагноз і клінічні дослідження, що рекомендуються.

Симптоматика захворювання достатньо яскрава і поставити діагноз не представляє за­труднеь в типовому випадку. Дані, отримані при огляді пацієнта з неускладненою виразковою хворобою мізерні: визначаються біль та неприємні відчуття при пальпа­ції в епігастральній області позитивнийсимптом Менделя (біль при битті в епігастральній об­ласти). Поява шуму плескоту при поштовхоподібному

натисканні на черевну стінку через 7-8 г. після їди свідчить про порушення евакуації їжі з шлунку При­знаки перитоніту з'являються при перфо­рації виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. Показники загального і біохімічного аналізу крові при неускладненій виразковій хворобі, як правило, в межах норми. Залізодефіцитна анемія мо­жет свідчити про гостру крововтрату або хронічної крововтрати. Лейкоцитоз можливий при перфорації або пенентрації виразки. Гіперамілаземія у пацієнта з вираженими болями в епігастральній області і анамнезом виразки часто свідчить про пенен­трацію виразки в підшлункову залозу.

Позитивна реакція калу на скри­ту кров нерідко спостерігається при загостренні.

Широке розповсюдження гастроскопії полешшело діагностику виразкової хвороби, дало можливість точно оприділити локалізацію виразки та взяти пробу тканин

оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки або у фазу ремісії виявити деформацію рубцю, здійснити контроль загоєння виразки провести забір матеріалу для

цитологі­чного або гістологічного дослідже­ния, лікувати ускладнення захворювання.

Рентгенологічне дослідження шлунку і дванадцятипалого кишкн останнім часом застосовується рідше, оскільки ендоскопічному методу надається перевага. Прямою рентге­нологічною ознакою загострення виразковії хвороби є виявлення "ніші" (дефекту заповнення) шлунку або дванадцятипалого киш­ки. Даний метод дозволяє оцінити мо­торну функцію цих органів. Повний діагноз виразкової хвороби повинен включати об'єктивні відомості про наявність інфекції Н. Руlori.

Диференціальний диагноз.

Скарги при виразковій хворобі і при функціональній диспепсії можуть був абсолютно однаковими. Виявле­ння або невиявлення язви (рубцово-виразкової деформації) при эндоскопічному дослідженні дозволить точно вста­новити діагноз.

При виявленні виразки шлунку або дванадцятипалої кишки у пацієнтів з поєднаним захворюваннями внутрішніх органів, ендокринних залоз, нервової системи, у приймаючих кортикостероїди і НПЗП у пацієнтів відділення інтенсивної терапії необхідно виключити симптоматичні виразки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Велика відповідальність покладається на лікаря при диференціальному діагнозі між виразкою і первинно-виразковою фор­мою раку шлунку: множинні биопроби з країв язви і, можливо неодно­кратное їх узяття дадуть можливість морфологу зробити точний висновок.

Загальні принципи лікування:

Пацієнтам з виразковою хворобою шлунка, і дванадцятипалої кишки як при загостренні захворювання, так і в пе­ріод ремісії, а також після маніпуляцій, направлених на лікування ускладнення захворювання необхідно призначати адекватну терапію для іррадикації інфекції Н. Руlori.

У виборі лікувальної тактики слід спиратися на рекомендації конференції (2000 р.), на якій була розроблена і прийнята угода по сучасних підходах до діагностики і іррадикації інфекції Н. руlori, відповідаюча принципам доказової медицини. Згідноугоді, основним показом до антигелікобактерної терапії є виразкова хвороба. Особливо відзначено, що іррадикаційна терапія при виразковій хворобі явля­ється необхідним лікувальним міроприємством, і обгрунтованість її використання при цьому захворюванні базується на до­казанных наукових фактах.

Підсумковий документ Маастріхтської конференції вперше пропонує пла­нувати антигелікобактерну тера­пію, враховуючи можливість її неефективності. Тому таке лікування розглядається як єдиний блок передбачаючий не тільки іррадикаційну терапію першої лінії, але і в випадку збереження Н. руlori - другої лінії одночасно.

В Другому Маастріхтському договорі підкреслюється, що при неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки немає необхідності

про­довжувати антисекреторну терапію пі­сля проведення курсу іррадикаційної терапії.

Результати клінічних досліджень свідчать, що після ефективного іррадикаційногоо курсу і загоєння виразки подальша лікарська терапія не потрібна.

Рекомендується також проводити діа­гностику інфекції Н. Руlori у пацієнтів з виразковою хворобою, одержуючих підтримуючу або курсову терапію анти­секреторними засобами, і при необхі­дності призначати антибактеріальне лікування. Проведення іррадикації Н. Руlori у таких випадках дає істотний экономічний ефект у зв'язку з припиненням довготривалого прийому антисекреторних ЛЗ. Терапія антисекреторними ЛЗ:

ЛЗ доцільно при­ймати в наступних випадках:

• при виразковій хворобі протягом огра­ниченного часу, необхідного для встановлення діагнозу і підтверждения інфекції Н. Руlori, пе­ред початком курсу іррадикаційної терапії Н. Руlori.

• при загостренні хвороби а також при важкому загостренні протікаючої на фоні важких супутніх захворювань виразкової хвороби після курсу фррадикаційної терапії протягом 2-5 тижнів для досягнення більш ефективного загоєння виразки;

• у пацієнтів з виразковою хворобою при доведеній непереносимості компо­нентів для іррадикації Н. Руlori (наприклад, відомі важкі ал­лергічні реакції на амоксицил-лін і/або кларитроміцин);

• при симптоматичних виразках, в па­тогенезі яких Н. Руlori не грає вирішальної ролі. Форма виразкової хвороби, не обумовлена Н. Руlori (можливо, пов'язана із спадковою схильністю слизової оболонки шлунку і дванад­цятипалої кишки до виразки у відповідь на стресові ситуації), складає 5-10% від всіх випадків захворювання. В нашій країні розповсюдження Н. Руlori дуже високе. Знайти пацієнта з виразковою хворобою без Н. Руlori практично не­можливо.

Головна мета лікування, направлена на ліквідацію Н. Руlori при виразковій хворобі, а також запобігання рецидивів захворювання. Сучасні антисекреторні ЛЗ дозволяють успішно купіювати симптоми захворювання і добиватися за­живления виразки. Так, при­мінення блокаторів Н2-рецепторів ранітидина (300 мг/д) або фамотидина (40 мг/д) дозволяє добитися рубцю­вания виразки дванадцятипалої киши за 4-6 тижні лікування у 80-95% пацієнтів, рубцювання виразки шлунку

за 8 тижнів лікування - у 90%.Од­нак ефективне лікування загострення захворювання антисекреторними ЛЗ не означає запобігання загострень хвороби надалі. Для цього в 70-90 р. минулого століття була розроблена тактика підтримуючої терапії блокаторами Н2-рецепторів. В більшості досліджень при підтримуючій терапії використовувалася по­ловинна доза блокаторів Н2-рецепто-рів (хоча повна стандартна доза, як правило, була більш ефективною). Так, за даними 1992 р. серед 464 пацієнтів з виразковою хворобою, які на протязі 9 років щодня приймали ранітидин в підтримуючій дозі (150 мг/д), у 81% симптоми, які могли свідчити про загострення захворювання, були відсутні. За даними

рецидиви виразки виникають в 20-30% випадків, а без застосування лікув­ния - в 80%. Використовують ЛЗ для підтримуючої терапії з метою запобігання рецидивів виразкової хвороби,таким чином може бути використана як стандартна доза омепразола (20 мг/д) так і поло­вина стандартної дози (10 мг/д), хоча велика доза виявилася більш эфек­тивною і статистично значно пере­важала ранітидин в дозі 150 мг/д. Антацидні ЛЗ мають в терапії хвороби допоміжне значе­ння: їх призначають при необхідності додаткового посилення дії базових ЛЗ.

Схема іррадиційної терапії Н. Руlori – першої лінії – складається з трьох ЛЗ і призначаються не менше ніж на 7 днів.

Схема 1

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д

або

Омепразол всередину 20 мг 2 р/д

або

Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д

або

Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д

або

Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д

Амоксицилін всередину 1000 мг 2 р/д

Схема 2

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д

або

Омепразол всередину 20 мг 2 р/д

або

Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д

або

Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д

або

Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д

Метронідазол всередину 500 мг 2 р/д

або

Тінідазол всередину 500 мг 2 р/д

Поєднання кларитроміцину з амоксициліном є ефективніше, ніж кларитроміцинк з метронідазолом, оскільки воно може сприяти досягненню кращого результату при призначенні те­рапії другої схеми. При неефективності

лікування назна­чают резервну чотирьохкомпонентну схему - солей вісмуту плюс двох антимиікробних ЛЗ, і розраховану не менше ніж на 7 днів:

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д

або

Омепразол всередину 20 мг 2 р/д

або

Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д

або

Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д

Вісмуту субцитрат колоїдний всередину 120 мг 4 р/д

Метронідазол всередину 500 мг 3 р/д

Тетрациклін всередину 500 мг 4 р/д

Альтернативні схеми лікування

Терапію при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки призначають на 2-4 тижні, при виразковій хворобі шлунку на 4-6 т, потім - підтримуюча терапія на тривалий термін. Одночасно назначають блокатори Н2-рецепторів при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки на 4 т, при виразковій хворобі шлунку - на 8 т, потім - підтримуюча терапія на тривалий термін.

Лансопразол всередину 30 мг (підтримуюча терапія -15 мг) 1 р/д або

Омепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія - 10 мг) 1 р/д або

Пантопразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія - 20 мг) 1 р/д або

Рабепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія -10 мг) 1 р/д або

Езомепразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія - 20 мг) 1 р/д

Ранітідін всередину 300 мг 1 р/д, потім 300-150 мг 1 р/д

або

Фамотидин всередину 40 мг 1 р/д, потім 40-20 мг 1 р/д

Хірургічне лікування

В даний час завдяки хорошим успіхам тера­пии у пацієнтів з виразковою хворобою, хірургічні підходи використовуються лише при ускладнених формах захворювння.

Пе­ред призначенням антигелікобактерного лікування, не дивлячись на те, що інфек­ція Н. Руlori виявляється при ло­калізації виразки в дванадцятипалій кишці більш ніж в 95% випадків, вважається необхідним підтвердити її на­явність хоча б одним методом. Коли не про­водять пацієнту з виразковою хворобою дослідження для виявлення Н. Руlori і при позитивній реакції не назна­чить іррадикаційну терапію - зна­чить серйозно порушити загальноприйнятий стандарт

медичної допомоги, який створений завдяки доказовій медицині. Слід звернути увагу на те, що цілий ряд ЛЗ, які застосовували в 80-90-і р. минулого століття, посилаючись на їх "репаративну дію", зараз не використовуються.

Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування виразкової хвороби оцінюється по зникненню бо­льового і диспептичного синдромів, а також по динаміці ендоскопічної картини - рубцюванню виразки. Проте вирішальне значення для оцінки эфек­тивності лікування і прогнозу має зникнення Н. Руlori.

Прогноз:

Успішна іррадикація інфекції Н. Руlori радикально міняє перебіг захворювання, запобігаючи його рецидивам. Проведена безліч клінічних досліджень, які відповідають вимогам медицини, що базується на доказах які підтверджують цей факт: ефективна антигелікобактерна терапія скорочує чис­ло рецидивів виразкової хвороби не тільки в порівнянні з нелікованою хворобою, але

і в порівнянні з постійною терапією антисекреторними ЛЗ.

За даними огляду, в якому проаналізовані дані 14 незалежних контрольованих досліджень, в яких брали участь пацієнти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, і 5 досліджень, в яких брали участь пацієнти з виразковою хворобоюшлунку, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після ефективної іррадикації Н. Руlori рецидиви спостерігалися в 6%, а при збереженні Н. Руlori

- в 67% випадках, при виразковій хворобі шлунку - в 5 і 59% випадках відповідно.

Ефективна іррадикація Н. Руlori дозволяє усунути ризик розвитку повторної кровотечі при виразці дванад­цятипалої кишки. Для порівняння слід нагадати, що ризик виникнення цього ускладнення при виразковій хворобі дванадцятипалої

кишки після епізоду кровотечі без лікування підвищений в 10 разів, а при підтримуючій терапії блокаторами Н2-рецепторів складає близько 10%.

Список використаної літератури:

Ивашкин В.Т. Іррадикація інфекції Н. Руlori і ремісія виразкової хвороби.

http://www.refine.org.ua