_________________________                                                                                         Затверджена наказом Мінстату
                                підприємство, організація                                                                                                 України від 09.10.95 р. N 253
                                Ідентифікаційний                                                                                                               Код за УКУД _____________ 
                                код ЄДРПОУ _____________                                                                                             ________________________                 
                                
                                  
                                    | Посада ________________________________ | 9. Вчений ступень та галузь науки ___________________ | 
                                  
                                    | 1. Прізвище ____________________________ | 10. Ким виданий документ, № ______________________ | 
                                  
                                    |     ім’я, по батькові ______________________ |       документа і дата присудження | 
                                  
                                    | 2. Стать _______________________________ |       наукового ступеня _____________________________ | 
                                  
                                    | 3. Рік народження _______________________ | 11. Вчене звання, назва кафедри, дисципліни чи загальної | 
                                  
                                    | 4. Громадянство ________________________ |       спеціальності _________________________________ | 
                                  
                                    | 5. Назва вищого учбового закладу, який за- | 12. Ким виданий документ, №  _____________ документа | 
                                  
                                    |     кінчив(ла) ___________________________ |       і дата присвоєння вченого звання ________________ | 
                                  
                                    | 6. Факультет ___________________________ | 13. Вузька спеціальність по науково-дослідній роботі | 
                                  
                                    | 7. Спеціальність за дипломом ____________ |       _____________________________________________ | 
                                  
                                    | ______________________________________ | 14. Робота на момент заповнення облікової картки: | 
                                  
                                    |     Стаж роботи за спеціальністю |       основна чи за сумісництвом _____________________ | 
                                  
                                    |     з __________________________ 199 ___ р. |       Робота в інших організаціях (перелічити основні) ___ | 
                                  
                                    | 8. Закінчив(ла) аспірантуру: так, ні (непотрібне закреслити) |       __________________________________________                                                                                               (підприємство, організація) | 
                                  
                                    |     Рік закінчення теоретичного курсу аспіран- |   _____________________________________________ | 
                                  
                                    | тури: так, ні (непотрібне закреслити) | (посада) | 
                                
                                Дата заповнення         "__"_______________ 199 __ р.                                     
                                і т. д. до половини сторінки
                                _______________________________________________________________________________________________