Добровольное и обязательное медицинское страхование - Страхование - Скачать бесплатно
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИИ
Кафедра гражданско-правовых дисциплин.
РЕФЕРАТ
По курсу: Финансовое право
На тему: Добровольное и обязательное медицинское страхование.
Выполнил: студент группы № 312
Тойсов С.Ю.
Преподаватель: Степанов В.Г.
Санкт-Петербург.
1999 год.
ПЛАН:
1. Введение.
2. Право на охрану здоровья.
3. Обязательное медицинское страхование
4. Типовые правила обязательного медицинского страхования.
5. Фонды обязательного медицинского страхования.
6. Обязательное медицинское страхование в Санкт-Петербурге.
7. Добровольное страхование.
8. Литература.
ВВЕДЕНИЕ.
Страховое право - совокупность правовых норм, регулирующих общественные
отношения, складывающиеся в процессе создания и использования специальных
страховых фондов денежных средств. Страховая деятельность обусловлена
определенными социально-экономическими потребностями общества и направлена
на предотвращение и ликвидацию отрицательных последствий чрезвычайных
обстоятельств, возмещение материальных потерь, восстановление
разрушенных, поврежденных материальных ресурсов, компенсацию вреда,
возникшего в социальной сфере и т.п. Разнообразие и сложность названных
общественных отношений обусловили необходимость их правового урегулирования
нормами различных отраслей права, таких как административное, финансовое,
гражданское, социального обеспечения и др. Совокупность перечисленных норм
и образует комплексный правовой институт - страховое право.
Страхование как один из институтов финансовой системы государства,
представляющий финансовые отношения, образующиеся в процессе формирования и
использования страховых фондов, является предметом правового регулирования
финансового права. Так, нормы финансового права регулируют: источники
формирования страхового фонда, его взаимоотношения с другими звеньями
финансовой системы государства, в частности с бюджетной системой; порядок
использования средств фонда страхования; компетенцию органов
государственной власти в области страхования (совместно с нормами
административного права) и иные отношения в сфере страхования, возникающие
в процессе создания, распределения и использования фонда страхования, т.е.
такие отношения, которые связаны с осуществлением государством финансовой
деятельности.
Наряду с конституционными нормами важнейшими нормативными актами,
регулирующими страхование, и являющимися основными в системе страхового
законодательства, относятся: ГК РФ (ст.927 - 970), Закон РФ "О страховании"
от 27 ноября 1992 г., Закон РФ "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" от 28 июня 1991. В названных законодательных актах
содержатся такие основные понятия и категории страхового права, как:
страхователь, страховщик, страховой риск страховой случай#S, страховая
сумма, страховая выплата, страховая премия страховой взнос, тариф, договор
страхования и др.
Договор личного страхования - гражданско-правовой договор, по которому
страховщик взамен уплаченной страхователем суммы обязуется выплатить
единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором
страховую сумму (страховое обеспечение) в случае причинения вреда жизни или
здоровью страхователя или застрахованного лица, достижения им определенного
возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором
события.
В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным
опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу,
опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным
по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому
или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя
Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых
караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались
совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в
результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример.
Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от
других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой
купцы Финикии.
Упоминание о частных «товариществах для совместной экспедиции»
встречаются в реформах Солона, осуществлявшихся в 594 г. до н. э. в Афинах.
Участники этих товариществ договаривались о распределении потерь от морских
опасностей, связанных с торговлей. Подобные объединения встречались и в
истории народов, населявших в древности и нашу страну.
Зачатки личного страхования мы встречаем в Германии в 10 - 11 вв. н.
э., где были созданы гильдии объединявшие людей по профессиональному
признаку. Гильдии выплачивали своим членам пособия в случаях смерти,
болезни и инвалидности. Если умирал член гильдии, пособия выдавались на
погребение, а также на материальную поддержку вдов и сирот. Некоторые
гильдии так же выплачивали пособия на выкуп из плена. Некоторые из
перечисленных форм личного страхования встречались в средние века и в
России. Например, Уложение царя Алексея Михайловича предписывало «забирать
деньги ежегодно полоняникам на откуп», на всей территории Московского
государства. Собираемые деньги передавались в посольский приказ, который и
ведал выкупом военнопленных.
В современной России договор личного страхования является одной из
основных форм страховых правоотношений.
В настоящее время действует ряд законов, регулирующих правовой статус
различных категорий граждан, в том числе по профессиональному признаку, в
которых содержатся нормы, гарантирующие страховую охрану их жизни и
здоровья военнослужащих, сотрудников налоговых, правоохранительных органов
и др.) Нормы, посвященные страховым отношениям, включены и в такие законы,
как : о залоге, об охране окружающей среды и др.. Большое значение для
правового регулирования страхования имеют Указы Президента страны.
На территории России действуют некоторые международные договоры,
заключенные Российской Федерацией. Например, "Соглашение о партнерстве и
сотрудничестве", заключенное между нашей страной и Европейским союзом на
острове Корфу 24 июня 1994 г., вступающее в силу с июля 1999 г. Если в
международных договорах установлены иные правила, чем в страховом
законодательстве России, то действуют правила международных договоров.
СТРАХОВАНИЕ. Страхование представляет собой отношения по защите
имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении
определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов,
формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).
Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской
Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального
страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными
чрезвычайными событиями.
Страхование в зависимости от объекта страхования подразделяется на
две основные отрасли – имущественное страхование и личное страхование.
Объектом личного страхования выступают личные блага гражданина, связанные с
его жизнью, здоровьем, трудоспособностью. Закон о страховании
предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма социальной защиты интересов
населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ
от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является
инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной
медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и
добровольном. Обязательное страхование является составной частью
государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам
страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой
за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное
медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих
государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного
медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.
ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. В
соответствии с Основами законодательства об охране здоровья и окружающей
среды это право обеспечивается охраной окружающей природной среды,
созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения,
производством и реализацией доброкачественных продуктов питания,
представлением населению доступной медико-социальной помощи. В целях
создания возможностей для реализации гражданами этого права государство
предпринимает меры: политического, экономического, правового, социального,
культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического характера. Государство гарантирует охрану здоровья
каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными
актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и
международными договорами РФ.
Основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав
человека и гражданина, приоритет профилактических мероприятий, доступность
медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты
здоровья, ответственность органов государственной власти и управления,
юридических лиц независимо от форм собственности, должностных лиц за
обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы,
национальности, языка, социального происхождения, должностного положения,
места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к
общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует
гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них
каких-либо заболеваний.
Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без
гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок
оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и
беженцам определяется Минздравом РФ и соответствующими органами субъектов
РФ.
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане
имеют право на медико-санитарную помощь, которая включает профилактическую,
лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и
зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за
больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по
временной нетрудоспособности.
Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в
государственной и муниципальной системах здравоохранения в пределах
гарантированного объема в соответствии с программами обязательного
медицинского страхования. Дополнительные услуги граждане могут получать на
основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет
средств юридических лиц, личных сбережений и иных источников, разрешенных
законодательством.
Финансирование охраны здоровья осуществляется за счет: бюджетов всех
уровней, обязательного и добровольного страхования, целевых фондов, средств
хозяйствующих субъектов различных форм собственности, доходов от ценных
бумаг и других источников.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.
Обязательное медицинское страхования является новым для российской
системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать
всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и
финансировать профилактические мероприятия.
Федеральную программу обязательного медицинского страхования
разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство
РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают
территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания
медицинской помощи по сравнению с базовой программой.
Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая
программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых
заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях;
диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки,
диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и
стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также
стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется
независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств
бюджетов соответствующих территорий.
Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек
всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных,
профилактических, диагностических средств и изделий медицинского
назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции
от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний,
при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия
медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50%
скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам
населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам
Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях
других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и
женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным
кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей;
детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте
до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы,
детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.
Правовые, экономические и организационные основы обязательного
медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91
№ 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в
редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.
Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного
медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ
добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.
Права и обязанности субъектов ОМС закреплены типовыми правилами
обязательного медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от
28.06.94 № 3-1354).
Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая
медицинская организация; медицинское учреждение.
Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица
без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся
на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством
РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права,
как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.
Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации;
выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и
добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей
территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства;
получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом,
установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено
это договором или нет.
Страхователями выступают как юридические, так и физические лица,
вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:
- для неработающего населения – высшие органы государственного
управления субъектов РФ и местная администрация;
- для наемных работников – работодатели;
- лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и
некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не
объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом
они являются и застрахованными и страхователями.
При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за
неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном
Правительством РФ.
За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве
плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны
платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые
санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает
страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых
санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь
зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в
банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного
медицинского страхования о постановке на учет.
От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации
инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих
организаций и созданные для осуществления уставных целей.
Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации;
осуществления контроля за выполнением договора ОМС.
Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС;
принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан;
предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии
здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.
Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм
собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по
надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему
здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления
здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых
медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не
более 10% общего пакета.
Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского
учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского
страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в
определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому
учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение
физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и
др.
Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность
по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным
медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю
медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания
медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения
устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.
К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские
институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие
медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской
деятельностью без образования юридического лица индивидуально или
коллективно.
Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти
аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление
медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного
медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями,
создаваемыми при органах управления (местной администрации) из
представителей органов управления здравоохранением, профессиональных
медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.
Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского
учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят
специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления
здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых
медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления
субъектов РФ выдают сертификат.
ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС.
В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила
обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О
медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС.
Они регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к
правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым
органом исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные
правила ОМС).
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ»
гражданам в РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата
через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории
субъектов федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами
предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи
гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений,
предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи,
предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть типовых правил
определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь,
страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию
государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и
Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.
Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное
медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся
самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности,
обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным
фондом и организующим свою деятельность в соответствии с законодательством
РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские
организации осуществляют обязательное медицинское страхование на
некоммерческой основе.
2 часть Типовых правил ОМС определяет взаимоотношения Территориальных
Фондов ОМС со страхователями. В ней устанавливается обязанность
страхователя зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов и
уплачивать взносы и штрафы в соответствующем порядке. При существующей
практике хозяйствующий субъект не сможет открыть расчетный счет в банке, не
предоставив справку о постановке на учет в соответствующем Территориальном
Фонде ОМС.
3 часть определяет взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации. Эти взаимоотношения определяются договором
обязательного медицинского страхования. Форма договора ОМС утверждается
органом исполнительной власти на основе типовых договоров, утвержденных
постановлением Совета министров – правительства РФ. Эти договоры
заключаются на срок не менее 1 года, предусматривает обязательства
страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.
Страховой случай – обращение застрахованного в медицинское учреждение с
целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой
Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. При этом
максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи) не определяется.
4 часть правил регулирует взаимоотношения Территориальных Фондов
обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о
финансировании обязательного медицинского страхования. Типовой договор
представлен в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд не имеет права
отказать страховой медицинской организации в заключении договора о
финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у
последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию
Территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая
медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС
всю информацию о своей деятельности. Страховая медицинская организация
несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми
средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому
страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами.
В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской
организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского
страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские
учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию.
Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет
средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно
Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным
медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская
организация должны заключить договор на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию, образец типового договора указан в приложении № 2 к Правилам.
Неотъемлемой частью этого договора является перечень оказываемых
учреждением услуг. При невозможности оказать застрахованному
|
