Добровільне медичне страхування - Страхування - Скачать бесплатно

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'яз­кового. У рамках добровільного медичного страхування передбачає­ться оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медич­ного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті за­безпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняю­ться між собою залежно від переліку медичних послуг (наприк­лад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); пе­реліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає засто­сування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої стра­хової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті ви­ди страхування, згідно з якими відповідальність страхової органі­зації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбача­ють заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабіліта­ційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добро­вільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові ін­тереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витра­тами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страхо­вики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації1), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страху­вання є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхуваль­никами з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприєм­ства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір стра­хування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на пра­во надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного ме­дичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із меди­чними установами договори про співробітництво щодо надання ме­дичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передба­чає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою до­бровільного медичного страхування.

Медична допомога в системі медичного страхування може бу­ти надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах ство­рених страховою медичною компанією правил і може бути інди­відуальним або колективним. Для колективної форми страхуван­ня характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страху­вання може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення за­страхованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профіла­ктичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендо­вану для використання страховикам.

Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страху­вання, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для за­страхованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кіль­кість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову су­му, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страху­вання, права та обов'язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових ви­падків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок про­вести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програ­ма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених до­говором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим ви­щий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає пере­лік умов, за яких страхова організація має право не виконувати

свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не від­шкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застра­хованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травма­тичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здо­ров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби са­могубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних по­слуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були перед­бачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медично­го страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути спла­чені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути пере­раховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. До­говір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікуван­ня (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страху­вання добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопера­ційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес стано­влять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можли­вість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є прості­шим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартіс­тю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійс­нюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійс­ненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'яза­ні з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тариф­них ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюван­ням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лі­кування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування,

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові перед­бачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузь­ких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лі­карів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися ме­дичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що ма­ють схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колек­тивними договорами страхування — підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професій­них ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

На страховому ринку Російської Федерації був запроваджений поліс глобального медичного страхування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістає змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати й лікарів, що практикують приватне. За­страхований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши це до відома страхової медичної організації. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосеред­ньо між медичною установою і страховою організацією. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страховик згідно з договором страхування зо­бов'язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу грома­дянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошко­джень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час пе­ребування за кордоном. Головна мета «асистансу» — негайне ре­агування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідаль­ність страховика при потребі медичного транспортування хворо­го до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла за­страхованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспря­мованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхуваль­никові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладенні договору страхування страхові організації зви­чайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критері­єм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансу­вання; залежність обсягу медичної допомоги від платоспромож­ності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. Важливе значення у зв'язку із цим має вироб­лення і впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одер­жання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також по­дальший розвиток добровільного медичного страхування.

Закон України «Про страхування», введений в дію Постано­вою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.

Згідно з інструкцією «Про порядок видачі суб'єктам підприє­мницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України. Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням» від 15 липня 1996 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що про­водяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страху­вання медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка за­значається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, си­стем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують стра­хувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних заст­рахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за йо­го розпорядженням.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціо­нарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому дого­вори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхуван­ня не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі ство­ренням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допо­моги "Асистанс—Україна"». Створення її може сприяти збіль­шенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. «Асистанс—Україна» повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страху­вальників.

13 січня 1999 року Кабінетом Міністрів України була прийня­та постанова «Про вдосконалення порядку надання медичної до­помоги іноземним громадянам, які тимчасово перебувають на те­риторії України». Ця постанова спрямована на забезпечення страхового захисту іноземних громадян та осіб без громадянства, які потребують екстреної медичної допомоги. Такі громадяни можуть під час оформлення в'їзних віз або при перетині держав­ного кордону укласти відповідний договір страхування із держа­вною акціонерною страховою компанією України з надання екс­треної медичної допомоги іноземним громадянам — «Укрінмед страх».