Qui bene diagnoscit — bene curati — Хто добре діагностує, той добре лікує (Бургав, XVIII ст )
ВСТУП
Предмет клінічної діагностики. Клінічна діагностика — наука, яка вивчає клінічні, інструментальні та лабораторні методи дослі¬дження хворих тварин, техніку й послідовність їх застосування при дослідженні окремих органів і систем, виявлені при цьому симптоми та ознаки й основні шляхи розпізнавання хвороб. Назва предмета походить від грецьких слів klinicalis — мистецтво ліку¬вання або clinica — лікувальний заклад, що має стаціонар, та діа¬гностика — від diagnosis — розпізнавання, diagnosticon — здатний розпізнавати. Отже, клінічна діагностика навчає методам дослі¬дження тварин з метою розпізнавання хвороб.
Клінічна діагностика складається з трьох основних розділів, тісно пов'язаних між собою. У першому розділі викладено методи дослідження тварин, техніку й послідовність їх застосування при дослідженні окремих органів і систем, тобто лікарську техніку. У другому — розглядаються виявлені при дослідженні окремих ор¬ганів і систем показники (температура тіла, частота пульсу, ско¬рочення рубця, тони серця, дихальні шуми і т. д.), їх відхилення від показників, характерних для здорових тварин, тобто даний роз¬діл вивчає симптоми і тому називається семіологією або семіо¬тикою.
І все ж для розпізнавання хвороби цього недостатньо. Ще не¬обхідне вміння підсумовувати одержані при дослідженні хворої тварини симптоми, групувати їх за причинами, визначати зв'язок між ними і на основі цього робити висновок, який і називається діагнозом. Ланцюжок цих логічних операцій становить суть так званого лікарського мислення, для якого потрібний великий запас знань, добра пам'ять, спостережливість і значний досвід. Основні шляхи й етапи цього мислення, його особливості і є основою тре¬тього розділу предмета — методики постановки діагнозу.
Таким чином, предмет «Клінічна діагностика» не ставить своєю метою постановку діагнозу при конкретному захворюванні, він ви¬вчає методи клінічного обстеження, які застосовують при діагно¬стуванні різних за своєю природою захворювань — незаразних, інфекційних, паразитарних, і тому є основою усіх наступних клі¬нічних предметів — внутрішніх незаразних хвороб, акушерства, хі¬рургії, епізоотології, паразитології. Усі клінічні предмети грунту¬ються на діагностиці, тому що лікуванню і профілактиці будь-якої хвороби передує її розпізнавання, а постановку діагнозу, незалеж-
3
но від причини хвороби, здійснюють тими методами і на основі тих же принципів, які викладені в курсі клінічної діагностики. Ось чому клінічну діагностику ще називають пропедевтикою (від грецьк. propaideuo — попередньо навчаю, підготовляю).
Клінічна діагностика, будучи основою для клінічних предметів, у той же час сама грунтується на фундаменті загальнотеоретичних дисциплін: анатомії, фізіології, патологічній фізіології, діалектиці, фізиці, хімії, без знання яких неможливо успішно оволодіти даним предметом. Значення вивчення «Клінічної діагностики» для форму¬вання лікаря ветеринарної медицини зростає як з уведенням спе¬ціалізації господарств, із застосуванням новітніх технологій утри¬мання тварин, так і з розбудовою фермерських господарств з ви¬сокою продуктивністю тварин, а значить і високим рівнем обміну речовин. Ось чому слова професора Лейденського університету в Голландії Бургава «Qui bene diagnoscit — bene curat! — Хто добре діагностує, той добре лікує!», які стали вже афоризмом, та глибокі думки одного з основоположників російської медицини М. Я. Муд-рова, викладені у вислові «Насамперед необхідно пізнати хворобу, бо пізнання хвороби є вже половина лікування», не втратили свого значення і в наші дні й будуть такими ж актуальними для май¬бутніх поколінь фахівців ветеринарної медицини.
Історичні відомості про розвиток клінічної діагностики. Історія розвитку ветеринарної діагностики становить частину загальної історії медичної науки. Стало традицією починати історію меди¬цини з «батька медицини» Гіппократа (460—377 pp. до н. е.). У його працях вперше систематизовано багатовіковий досвід у справі лікування. Гіппократ, зібравши докупи сучасні йому лікар¬ські знання і досвід, поставився до них критично, виклав їх у своїх працях, які стали основою медицини, і на їх твердому грунті від¬бувався дальший розвиток медицини протягом 7—8 століть аж до IV ст. нашої ери. Гіппократ надавав великого значення розпиту¬ванню хворого, детальному дослідженню його з допомогою органів чуття, звертав увагу на частоту дихання, стан шкіри, потовиділен¬ня, пульсацію судин, досліджував мокротиння, сечу, кал, блювотні маси. Йому були відомі тимпанічний звук, хрипи в трахеї, шуми тертя і хлюпання при плевриті, тобто він застосовував не лише огляд і пальпацію, а й перкусію та аускультацію.
У стародавній Греції вченням Гіппократа керувалися не лише медики, а й так звані гіппіатри — люди, які доглядали й лікували коней (від грецьк. hippos — кінь, fatros — лікар). Греки залишили багато праць щодо діагностики та лікування цих хвороб, але най¬більшу спадщину залишив Абсірт (IV ст. н. е.), якого по праву називають Гіппократом ветеринарії, оскільки він виділив її з ме¬дицини і заклав основи даної науки.
Найдавнішим письмовим пам'ятником народного мистецтва лі-
4
кування тварин є Кахунський єгипетський ветеринарний папірус (IV ст. до н. е.).
У стародавньому Римі з'явилися трактати з ветеринарії ряду вчених — Катона Древнього, Барона, Колумелли та ін. Колумелла першим дав пояснення слова «ветеринарний». По-грецькому «ve-terinae» — возити і «arum» — в'ючна, робоча худоба. Отже, в по¬передньому розумінні ветеринарний лікар займався в основному лікуванням робочих свійських тварин. Пізніше з'явилося інше пояснення слова «ветеринарний» — від латинського «veterinari-us» — доглядаючий за тваринами, лікуючий тварин.
В епоху середніх віків у медицині неподільно панують ідеї К. Галена (129—201 pp.), який заклав основи топічної діагности¬ки, тобто розпізнавання місцевих вогнищ захворювань, поєднав медицину Гіппократа з філософією Платона. Побудована ним схо¬ластична система на телеологічній основі заповнила прогалини в фактичних знаннях абстрактними міркуваннями, не залишаючи місця ні сумнівам, ні новим пошукам. Ідеї К. Галена не підляга¬ють сумніву й запереченню, вільна творча думка завмирає, настає застій і пов'язаний із ним регрес. Лютувала інквізиція, немало вчених були спалені на вогнищах.
Епоха Відродження (XV—XVII ст.) дає поштовх визволенню людської думки від гніту. Великий прогрес в усіх галузях мистецт¬ва, науки, живопису, принесений епохою Відродження, не проми¬нув і медицини. Всебічне вивчення будови тіла людини та твари¬ни, пов'язане з іменем А. Везалія (1514—1564), відкриття кіл кро¬вообігу У. Гарвеєм (1578—1657) стали науковою основою для вивчення морфологічного субстрату хвороби й формування так званого анатомічного діагнозу.
Наукові основи сучасних методів діагностики закладаються у кінці XVII і середині XVIII ст. Винайдені мікроскоп (Левенгук, 1661), термометр (Фаренгейт, 1723; Цельсій, 1744), вушне дзерка¬ло, метод перкусії (Ауенбруггер, 1761). Початок XIX ст. знаменує швидкий розквіт діагностики: у 1806 р. Ж. Корвізар публікує свою знамениту працю по хворобах серця, у 1808 р. перекладає працю Ауенбруггера про перкусію французькою мовою, і вона стає за¬гальновідомою. А невдовзі учень Корвізара Р. Лаєннек пропонує новий метод дослідження — посередню аускультацію.
У Росії початок розвитку ветеринарної освіти припадає на кі¬нець XVII і початок XVIII ст. У 1715 р. в с. Хорошове під Моск¬вою була створена Хорошівська ветеринарна школа по підготовці ветеринарних спеціалістів для армії. У 1808 р. було відкрите вете¬ринарне відділення при Петербурзькій медико-хірургічній акаде¬мії, яка потім була переведена в Москву. Велику роль у розвитку клінічної діагностики зіграли професори цієї академії Я. К. Кай-данов і Г. М. Прозоров.
5
1. Олексій Петровч Остапенко 2. Олексій Миколайович Макаревський
(1854—1916) [1863—1842]
Вперше клінічна діагностика була виділена у самостійну дис¬ципліну в Казанському ветеринарному інституті у 1906 р.
Відкриття збудників інфекційних хвороб людей і тварин Л. Пастером, Р. Кохом, І. І. Мечниковим, впровадження лабора¬торних методів дослідження крові (Романовський Д. Л., 1891; Са¬лі Г., 1902; Шиллінг В., 1912), сечі, шлункового вмісту, фекалій, рентгеноскопії та рентгенографії (Рентген В. К., 1895), електрокар¬діографії (Ейнтховен В., 1903)—золоті віхи в розвитку пропе¬девтики. Великою подією у розвитку ветеринарної клінічної діа¬гностики в Росії стало видання О. П. Остапенком (рис. 1) у 1884 p., а В. Пінегіним у 1893 р. підручників з даного предмета. Значний внесок у розвиток ветеринарної науки, в тому числі клі¬нічної діагностики, вніс О. М. Макаревський (рис. 2; Вітебський ветеринарний інститут). Його перу належить 400 робіт, серед яких особливої уваги заслуговує підручник, виданий в 1928 р.
Найбільше значення у розвитку клінічної діагностики як пред¬мета мали роботи вчених Казанської, Московської і Ленінград¬ської шкіл ветеринарних діагностів і терапевтів.
Казанська школа (керівники — професори Гольцман К. М., Рух-лядєв М. П. і Домрачев Г. В.) внесла значний внесок у розвиток клінічної ветеринарної гематології, кардіології, розробку методоло¬гічних основ диспансеризації тварин і діагностики у них патолО' гії обміну речовин.
6
3. Володимир Іванович Зайцев [1903—1973)
4. Антонім Васильович Синьок J1903—1973J
Московська школа (керівники — професори Євграфов О. P., Домрачев Г. В., Зайцев В. І., Шарабрін І . Г.) розробила питан¬ня діагностики шлунково-кишкових хвороб у тварин, особливо в коней з явищами колік, основи діагностики патології обміну ре¬човин у тварин, а також їх диспансеризації, внесла багато цінно¬го в розвиток ветеринарної гематології та кардіології (рис. 3).
Ленінградська школа (керівники — професори Синьов А. В. і Воккен Г. Г.) внесла великий доробок у розроблення найважли¬віших питань ветеринарної рентгенології і радіології, методики одержання та дослідження ліквору у тварин, а також діагностики хвороб серцево-судинної, травної і нервової систем, печінки, пато¬логії обміну речовин у продуктивних тварин (рис. 4).
Прекрасні підручники по клінічній діагностиці були написані професорами А. В. Синьовим (1935, 1946), О. В. Васильєвим (1956), В. І. Зайцевим (1958, 1964, 1971). Останній підручник «Клінічна діагностика внутрішніх незаразних хвороб сільськогос¬подарських тварин» (1981) написали видатні вчені-діагности: О. М. Смирнов, П. Я. Конопелько, В. С. Постников, М. А. Уразаєв, Р. П. Пушкарьов, В. С. Кондратьєв та ін.
В Україні працювала ціла когорта талановитих вчених, які збага¬тили науку видатними роботами з діагностики й терапії: М. Т. Ско-родумов (органи травлення і сечова система, «Частная патоло-гия й терапия», яка виходила у 1938 і 1947 pp.), С. І. Смирнов
7
(патологія обміну речовин),
P. M. Восканян — один з основопо¬
ложників електрокардіографії (сер¬
цево-судинної системи), М. X. Ков-
басенко (органи дихання),
К. К. Мовсум-Заде (сечова систе¬
ма, патологія обміну речовин),
Й. Л. Мельник (хвороби перед-
шлунків і обміну речовин),
С. П. Гоженко (гематологія).
Майже 20 років плідно працював
завідуючим кафедрою клінічної ді¬
агностики і терапії Української
сільськогосподарської академії (ни¬
ні Національний аграрний універси¬
тет) доктор ветеринарних наук,
професор М. О. Судаков (рис. 5),
загальновизнаний лідер діагностів і
терапевтів України, один з осново¬
положників електрокардіографії,
видатний кардіолог, спеціаліст в
області патології обміну речовин,
один з авторів підручника «Внут-
рішні незаразні хвороби сільське-
5. Судаков Микола Опександрович господарських тварин» (1972, 1985,
1991), керівник авторських колек¬тивів, які видали підручник (1985) і практикум (1986) «Внутрішні хвороби сільськогосподарських тварин» для учнів середніх спеці¬альних навчальних закладів, монографію по мікроелементозах (1974—1991).
Нині в Україні функціонує 11 факультетів ветеринарної меди¬цини. Кафедри клінічної діагностики очолюють у Національному аграрному університеті професор В. Ю. Чумаченко (гастроентеро¬логія, неспецифічна резистентність), Білоцерківському державному сільськогосподарському інституті — професор, член-кореспондент УААН В. І. Левченко (гепатологія, патологія обміну речовин), Кримському сільськогосподарському інституті — професор І. П. Кондрахін (патологія обміну речовин, співавтор підручника «Внутрішні незаразні хвороби сільськогосподарських тварин», 1991), Одеському сільськогосподарському інституті — доцент К. Г. Нідзвецький (органи дихання), Харківському зооветеринар¬ному інституті — доцент М. Чумак (патологія обміну речовин), Львівській академії ветеринарної медицини — доцент Б. С. Гайдук (патологія обміну речовин).
У наш час першочерговим завданням вчених-діагностів України є удосконалення існуючих і розробка нових експрес-методів ран-
8
ньої діагностики різних хвороб, впровадження у практику елект¬ронної, ультразвукової техніки, автоматизація і комп'ютеризація досліджень. Усе це потребує й нових підходів, і нових поглядів, і нових знань. Надіємося, що в недалекому майбутньому прийде нове покоління вчених-діагностів, яким буде під силу виконати да¬ні завдання і вивести практичну ветеринарну медицину на вищий, сучасний методичний рівень.
Глава І МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
Для вивчення клінічного стану тварин застосовують основні (загальноклінічні) та допоміжні (спеціальні) методи дослідження. До основних відносять огляд, пальпацію, вистукування (перкусію), вислуховування (аускультацію) і термометрію. Ці методи є основ¬ними тому, що їх, по-перше, раніше інших впровадили в практику медицини і ветеринарії; по-друге, їх застосовують при досліджен¬ні кожної хворої тварини незалежно від характеру патологічного процесу, в будь-якій ситуації, без наявності складної апаратури; по-третє, лише після їх застосування лікар ветеринарної медицини може вирішити, чи потрібні .інші допоміжні методи; і, накінець, до цього часу завдяки їм одержують найбільш важливі діагностич¬ні дані, а тому їх не можна замінити іншими, складнішими, допо¬міжними методами.
Допоміжні (спеціальні) методи включають: а) лабораторні — хімічні, фізичні, серологічні, бактеріологічні дослідження різних рідин організму та його виділень, наприклад, крові, сечі, молока, вмісту передшлунків, шлунка, синовіальної рідини, фекалій, тран-судатів, ексудатів; б) різного роду інструментальні дослідження, наприклад, сфигмографія, тонометрія, електрокардіографія, зонду¬вання, руменографія, ехографія, остеометрія, спектрографія і спек¬трофотометрія, рентгенологічне дослідження, ультразвукова та радіоізотопна діагностика; в) біопсію з наступними гістологічним, гістохімічним і цитоморфологічним дослідженнями шматочків тка¬нин; г) безпосередній огляд різних органів і порожнин за допомогою ендоскопічних приладів (ларинго-, бронхо-, трахео-, гастро-, лапа-ро- й цистоскопія і т. д.).
Допоміжні (спеціальні) методи дослідження потребують за¬стосування різних приладів і апаратів, якими в деякій мірі забез¬печені районні та обласні державні лабораторії ветеринарної меди¬цини, міські державні підприємства (лікарні) ветеринарної меди¬цини, лабораторії науково-дослідних та навчальних закладів, уні¬верситетів, академій.
Приступаючи до дослідження, лікар завжди починає з огляду
9
тварини, а потім послідовно застосовує ті основні методи, які да¬ють найбільш повну та об'єктивну інформацію про стан того чи іншого органа.
ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Огляд (Inspectio) — найбільш простий метод, який дає змогу одержати не ізольовані, а комплексні дані про тварину, визначити її габітус, тобто загальний стан, положення тіла в просторі, кон¬ституцію, вгодованість, будову тіла, деякі показники волосяного покриву, шкіри, видимих слизових оболонок, поставу кінцівок, стан суглобів, дихальних рухів, виявити зміни в прийомі корму та пиття, дослідити акти дефекації та сечовиділення і т. д. Огляд бажано про¬водити при денному освітленні, дотримуючись певної послідовнос¬ті — починати його з голови й закінчувати оглядом кінцівок. У де¬яких випадках проведений лікарем загальний огляд дає змогу йому відразу передбачити діагноз захворювання, який може потім або підтвердитися, або бути зміненим. Провівши загальний огляд, надалі увагу зосереджують на ділянці локалізації патологічного процесу (місцевий огляд), наприклад, на грудній клітці при підозрі на захворювання легень.
Огляд тварини, згідно з планом клінічного дослідження (гла¬ва 1), необхідно починати після реєстрації та збору анамнезу. На¬справді ж лікар робить огляд ще до того, як він почав збирати попередні дані про хвору тварину та під час їх збору. Лікар не може не дивитися на хвору тварину, дотримуючись вимог схеми, тим більше, що для цього не потрібно виконувати яких-небудь маніпуляцій. Тому огляд хворої тварини починається із першої хвилини зустрічі лікаря з нею. Більше того, помічені лікарем при першому огляді патологічні ознаки можуть потім стати основними у з'ясуванні деталей анамнезу.
Пальпація (Palpatio) — метод дослідження дотиком руки або кінчиків пальців, який дає змогу виявити характер поверхні, тем¬пературу, розмір, форму, консистенцію, чутливість досліджуваних органів і тканин.
Пальпацію здійснюють безпосередньо за оглядом, і можна кон¬статувати, що добре треновані руки лікаря є для нього ніби дру¬гою парою очей. Хоча пальпація на перший погляд дуже простий метод дослідження, проте для одержання надійних результатів потрібне тривале й систематичне тренування щодо неї і надалі в кожному конкретному випадку свідоме її застосування: потрібно не лише пальпувати пальцями, слід пальпувати думаючи й дума¬ти пальпуючи. У такому випадку результативність цього методу може бути дуже високою.
Залежно від місця знаходження досліджуваного органа розріз-
10
няють зовнішню і внутрішню пальпацію. У свою чергу зовнішня пальпація буває поверхневою і глибокою.
Поверхневу пальпацію проводять однією або двома долонями, вільно покладеними на ділянку тіла, чи легкими плавни¬ми рухами руки. Тут використовують головним чином дотик. По¬верхневу пальпацію застосовують для дослідження поверхні шкіри (гладенька — шершава, м'яка — жорстка, суха — волога, тонка — товста), її температури, еластичності, чутливості, наявності на ній висипів; підшкірної клітковини (набряки, наявність газів, флег¬мон) ; м'язів (тонус, болючість); суглобів (болючість, температу¬ра); кісток (форма, поверхня, цілісність — при переломах встанов¬люють своєрідне потріскування або крепітацію внаслідок взаєм¬ного тертя нерівних кінців); поверхневих лімфатичних вузлів; сер¬цевого поштовху; якості артеріального пульсу і т. д.
Глибока пальпація залежно від мети та техніки вико¬нання буває проникаючою, поштовховою і бімануальною.
Проникаючу пальпацію проводять натискуванням вер¬хівками вертикально поставлених пальців на обмежену ділянку тіла з тим, щоб викликати відповідну реакцію тварини. Цей метод пальпації застосовують для виявлення больових точок, головним чином з боку органів черевної і грудної порожнин (сітки, книж¬ки, серця, печінки, жовчного міхура, окремих відділів кишечника). При дослідженні сітки поступове надавлювання в ділянці мечовид¬ного відростка здійснюють пальцями, зігнутими в кулак.
Поштовхова (балотуюча) пальпація — своєрідна різновидність глибокої пальпації, яку застосовують для досліджен¬ня вмісту рубця, його консистенції, наявності рідини в порожнині, діагностики тільності корів. Здійснюють її зовнішньою поверхнею зігнутих у кулак пальців, які кладуть на досліджувану ділянку, а потім роблять кілька коротких і сильних поштовхів. Для виявлен¬ня рідини зігнутими пальцями однієї руки різко надавлюють на стінку порожнини, яка містить рідину, а другою — з протилежного боку відчувають хвилеподібний рух рідини (флюктуацію).
Бімануальну пальпацію здійснюють обома руками, при якій од¬нією — досліджувану ділянку утримують у певному положенні або подають назустріч другій руці. Цим методом пальпують глотку, стравохід у всіх тварин, а у дрібних — шлунок, кишечник, матку. За її допомогою можна визначити їх наповнення, характер вмісту, форму, болючість, консистенцію, рухливість. Бімануальна пальпа¬ція — основний метод зовнішнього дослідження кишечника у м'ясо¬їдних.
Внутрішню пальпацію здійснюють через стінку прямої кишки (ректальне дослідження), введенням руки в ротову порож¬нину, матку. Ректальним дослідженням виявляють розміщення пе¬тель кишечника й наповнення їх газами, кормовими масами, хіму-сом, стан шлунка, сичуга, статевих органів, сечового міхура, селе-
