Кома это запредельное торможение центральной нервной системы,
вызванное воздействием факторов, оказывающих на неё угнетающее действие.
Среди этих факторов различаются:
1) травматические, первичное повреждение ткани головного мозга инородными
предметами, отломками костей черепа, массивным кровоизлиянием в мозг, сдавление
мозга внутричерепной гематомой с развитием внутричерепной гипертензии;
2) экзотоксические: яды, медикаменты в токсических дозировках;
3) эндотоксические: при тяжёлых инфекционных заболеваниях, при эндокринных
заболеваниях (диабетическая, гипогликемическая кома), лактацидемическая (у
онкологических, больных сердечнососудистыми заболеваниями в терминальном
состоянии), при почечной, печёночной, дыхательной недостаточности.
Таким образом, различаются следующие виды ком:
1) мозговая (апоплексическая);
2) диабетическая (гипергликемическая: гиперосмолярная,
кетоацидотическая);
3) гипогликемическая;
4) гиперлакткацидемическая;
5) уремическая;
6) печёночная;
Существует ещё ряд ком (алкогольная, барбитуратная, опиатная, салицилатная,
неясной этиологии) и т. д.
Общим признаком ком является отсутствие сознания у больного, отсутствие речи,
глаза закрыты. Различают три степени ком:
1) гемодинамические показатели стабильны, есть рефлексы;
2) гемодинамика стабильна, глубокое угнетение рефлексов;
3) резко снижено артериальное давление, патологическое дыхание, полное отсутствие
рефлексов, терминальное состояние.
Для определения тяжести комы используется шкала Глазго:
а) глаза открывает спонтанно, на оклик, при болевом раздражении, нет реакции,
соответственно, 4, 3, 2 и 1 балл;
б) речь отчётливая, спутанная, бессвязные слова, неразборчивые звуки, нет
реакции, соответственно, 5, 4, 3, 2, 1 балл;
в) движения: выполняет команды, указывает больное место, отдёргивает конечность в
ответ на боль, сгибание в ответ на боль, разгибание в ответ на боль, нет реакции
(6, 5, 4, 3, 2 и 1 балл). Кома 1, если набирается 8 баллов, кома 2, если 5-7
баллов, кома 3 соответствует 3-4 баллам по шкале Глазго.
Существуют и различия в клинических проявлениях ком, которые влияют на тактику
ведения больных. Всем больным, находящимся в коме, кроме гипогликемической,
проводится интубация трахеи.
Мозговая кома.
Ведущие клинические проявления мозговой комы это очаговые симптомы: анизокория,
нистагм (глазные яблоки обращены в сторону очага поражения мозга), ригидность
затылочных мышц, асимметрия рефлексов, если они есть, синдром внутричерепной
гипертензии (многократная рвота, инъекция склер). Может быть регургитация
желудочного содержимого в дыхательные пути, что часто может наблюдаться и при
других видах ком. Судорожный синдром так же характерен для мозговой комы.
Гипертермический синдром как позднее осложнение наступает на следующий день после
травмы.
Ведение больных на догоспитальном этапе:
1) удаление инородных предметов из полости рта;
2) интубация трахеи;
3) отсос аспирационных масс из дыхательных путей;
4) искусственная вентиляция лёгких проводится в режиме умеренной гипервентиляции
в пределах двух часов с целью уменьшения притока и улучшения оттока крови из
полости черепа, тем самым уменьшить внутричерепную гипертензию и отёк мозга;
5) оксигенотерапия воздушно-кислородной смесью 50\50;
6) внутривенно мексидол 5%-4 мл, магнезии сульфат 25%-10 мл.
7) контроль ЭКГ, сахара крови;
8) транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильного
стационара.
Диабетическая кома.
На догоспитальном этапе нет необходимости дифференцировать её на гиперосмолярную
и кетоацидотическую. Ведущими признаками являются: сухость кожных покровов,
снижение тургора кожи, гиперемия лица, мягкие глазные яблоки (признаки
дегидратации организма). При кетоацидозе отмечается шумное глубокое дыхание
Кусс-Мауля, запах ацетона изо рта. Артериальное давление и диурез снижены вплоть
до коллапса и анурии, пульс учащен, слабого наполнения.
Диабетическая кома развивается медленно, в течение нескольких часов или даже
дней. Уровень сахара в крови выше 20 миллимолей на литр (норма 3,3-5,5).
Главная задача по ведению больных на догоспитальном этапе это регидратация и
оксигенотерапия.
Больные при всех видах ком, кроме гипогликемической, подлежат интубации.
Оксигенотерапия проводится воздушно-кислородной смесью, объём которой
рассчитывается по формуле 1\10 часть от веса больного плюс единица в литрах в
минуту.
В течение 30-60 минут необходимо ввести внутривенно 1 литр 0,9% раствора натрия
хлорида. Катехоламины мало эффективны, АД поддерживается введением жидкостей.
Инсулин и гидрокарбонат натрия на догоспитальном этапе не вводится.
Транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильной
больницы, продолжая терапию в пути.
Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение 30 минут после введения
инсулина или через 1,5 часа после приёма пероральных сахароснижающих средств без
последующего приёма пищи. Гипокома может также развиться под утро у больных после
приёма вечером избыточного количества алкоголя, причём, без приёма сахароснижающих
средств. Также гипокома иногда может развиться у детей после физической нагрузки.
Иногда развивается при инсуломе, болезни оперированного желудка, голодании,
дефиците глюкагона, питуитарной и адреналовой недостаточности.
Прекома проявляется чувством голода, потливостью, нарушением психики, бледностью
кожных покровов. В этот момент необходимо напоить больного сладким чаем или дать
конфету, затем покормить. Кожные покровы у больных при гипогликемической коме
бледные, влажные, холодные. Тургор кожи повышен. Глазные яблоки твёрдые (можно
сравнить со своими). Сахар крови около нуля миллимоля на литр. Для выведения из
комы в большинстве случаев достаточно ввести 20-40 мл 40%-ного раствора глюкозы,
больной приходит в сознание, покормить, через 20-30 минут повторно проверить сахар
крови. Необходимо снятие ЭКГ, проверить очаговые симптомы и наличие осложнений. В
большинстве случаев больные после комы не госпитализируются, если нет осложнений
(инфаркт миокарда, инсульт, энцефалопатия, невыход из комы и т. д.). Необходимо
больному и его близким объяснить ситуацию, чтобы можно было в будущем суметь самим
предотвратить развитие гипогликемической комы.
Гиперлактацидемическая кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты
вследствие нарушений реакций аэробного гликолиза. В основном встречается у лиц
пожилого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в том числе
онкологическими в терминальной стадии. Провоцировать кому могут гипоксии любого
происхождения (сердечная и дыхательная недостаточность, шок, анемия, кровотечение,
инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями).
Отмечается сонливость, дыхание Кусс-Мауля, выраженное снижение артериального
давления. По сути, это терминальное состояние, осложняется острой
сердечнососудистой, дыхательной, почечной, печёночной недостаточностью, инфарктом
миокарда, нарушением мозгового кровообращения, множественными тромбоэмболиями.
Тактика на догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи, при выраженной дыхательной недостаточности перевод на
управляемое дыхание;
2) оксигенотерапия;
3) внутривенно капельно раствор гидрокарбоната натрия 2,5%-300 мл;
4) внутривенно капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия;
5) 5000 ЕД гепарина внутривенно.
Госпитализация в реанимационное отделение профильного стационара на носилках.
Уремическая кома развивается как финал хронической почечной недостаточности
(пиелонефрит, гломерулонефрит, люпус-нефрит), а так же при отравлении
нефротоксическими веществами (сулема).
Симптомы уремической комы: сухость и бледность кожных покровов с зеленоватым
оттенком и солевыми отложениями на коже, резкий запах аммиака изо рта, анурия,
одутловатость лица, отёки. Артериальное давление в зависимости от степени тяжести
комы: от повышенного вначале, до критически низкого в более позднем периоде.
На догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) оксигенотерапия;
3) раствор глюкозы 5%-200 мл внутривенно капельно с аскорбиновой кислотой до 1
грамма;
4) раствор натрия хлорида 0,9%-200 мл;
5) фуросемид 60-80 мг внутривенно.
При отравлении нефротоксическими ядами сообщить в отдел токсикологии и
действовать, согласно рекомендациям ответственного врача-токсиколога отдела,
вплоть до вызова токсикологической бригады на себя.
Транспортировка на носилках, доставка в отделение реанимации профильного
стационара.
Печёнонная кома возникает на фоне тяжёлого течения вирусного гепатита,
гепатодистрофии, цирроза печени, отравления токсическими для печени веществами.
Клинические проявления печёночной комы: сухость и желтушность кожных покровов,
желтушность склер, увеличение печени, яблочный запах изо рта, тенденция к
гипотонии. При гепатодистрофии, наоборот, отмечается уменьшение границ печени.
Тактика на догоспитальном этапе сводится к оксигенотерапии, коррекции
гемодинамики, доставке в реанимационное отделение профильного стационара.
Алкогольная кома может развиться при чрезмерном употреблении алкоголя или его
суррогатов. Лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком. Отмечается резкий запах
алкоголя изо рта, тахикардия 120-140 в минуту, умеренная артериальная гипертония.
В тяжёлых случаях артериальная гипотония, арефлексия, расширение зрачков, вялая их
реакция на свет.
На догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) зондовое промывание желудка до чистых промывных вод (до 10 л воды использовать
для промывания);
3) инфузионная терапия: 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия
хлорида;
4) форсированный диурез 40-60 мг фуросемида внутривенно.
Транспортировка в токсикологическое отделение (реанимацию).
Комы при отравлениях средствами, угнетающими центральную нервную систему.
Независимо от пути поступления яда в организм, он секретируется в
желудочно-кишечный тракт (желудок, желчь), а в тонком кишечнике снова всасывается,
и цикл повторяется.
Тактика на догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) зондовое промывание желудка (используется до 10 литров воды);
3) введение энтеросорбентов;
4) инфузионная терапия (кристаллоиды в виде изотонического, до 1 л, раствора
натрия хлорида и глюкозы внутривенно капельно);
5) форсированный диурез 40-60 мг фуросемида внутривенно;
6) оксигенотерапия.
Необходимо проконсультироваться с ответственным токсикологом для получения
информации о свойствах отравляющего вещества и коррекции тактики на догоспитальном
этапе.
|
